ANAMNESIS: Directo y confiable HISTORIA CLINICA N°1

FECHA Y HORA: 27/03/2019

ANAMNESIS: Directo y confiable

HISTORIA CLINICA N°1

I) ANAMNESIS:

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDO                :        Olga Alcantara Camacho de Alva

EDAD                                        :        74 años

SEXO                                        :        Femenino.        

ESTADO CIVIL                        :        Casada

RELIGIÓN                                :        Católica

GRADO DE INSTRUCCIÓN        :        Secundaria completa

OCUPACIÓN                        :          Jubilada

FECHA DE NACIMIENTO                :        03/07/1983

LUGAR DE NACIMIENTO        :        Cascas

PROCEDENCIA                        :        Cascas

DOMICILIO ACTUAL                :        Suarez 1006, Chicago

FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA       :         23/03/19

 FECHA DE INGRESO A HOSPITALIZACION: 23/03/19

FECHA DE ENTREVISTA                :           27/03 /19 a las 09:20 am.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRÁFICOS

Paciente refiere haber nacido por parto natural, en casa, atendido por una partera, pesó aproximadamente 3kg, ha vivido en   Cascas desde su nacimiento; tiene 10 hermanos, de los cuales ella es la menor.

Estudió la primaria en el colegio Emmanuel y curso su secundaria en el colegio Manuel Maria Alvarez en Cascas.

A los 32 años tuvo su tercera hija el cual se complico al momento de parto, sometiéndose  a una cesaría en el hospital Rebagliati en Lima en donde se le diagnostico Preeclampsia . Desde esa fecha la paciente ingresa al programa de hipertensos en el HVLE y sigue el tratamiento con Irbesartan 150mg c/2 veces al dia junto con Bisoprolol 5mg c/1 vez al dia, hasta la actualidad.

Hace 15 años paciente refiere someterse a una Histerectomia en el Hospital de Florencia de Mora y a Colecistectomía Laparoscópica hace 8 años.

Hace 5  años la paciente refiere tambien a ver sido diagnosticada de Artrosis y Tendinitis siguiendo tto con Gabapentina 30mg/kg/dia  3 veces al dia junto con Vitamida D.

MODO DE VIDA ACTUAL:

• HOGAR Y FAMILIA: Familia de 2 personas, su esposo y ella.
• CONDICIONES DE VIVIENDA: Vive en una casa propia de 1 piso , hecho con material noble .Cuenta con 2 cuarto, 1 cocina , cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, desagüe )
• SITUACION ECONOMICA: Su pareja es el único que genera ingresos en el hogar.
• OCUPACIÓN Y ACTIVIDADES SOCIALES: Jubilada y en sus ratos libres sale a caminar, ve televisión, hace las compras de la casa o descansa.
• HABITOS ALIMENTICIOS, SUEÑO, ADICCIONES: Comida basada en verduras, frutas,  arroz , carnes blancas , sin sal.

 No tiene ninguna adicción.

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MOLESTIA PRINCIPAL:         

        - Signos inflamatorios en brazo izquierdo.

ENFERMEDAD ACTUAL

                    TE: 5 dias   FC: Insidioso        CURSO: Progresivo

Paciente mujer de 74 años con diagnóstico HTA hace 30 años, refiere que hace 5 dias se coloca la vacuna antineumococo en brazo izquierdo y presenta dolor.

4 D.A.I paciente presenta eritema y dolor 8/10 en región de punción, incrementándose gradualmente hasta comprometer ½ del brazo izquierdo. No presenta fiebre

2 D.A.I paciente refiere continuar con la sintomatología antes descrita agregándose prurito y ardor en zona de punción. No presenta fiebre.

El dia Sabado 23/03 paciente acude al Hospital Provincial de Cascas en donde continua con el cuadro antes descrito y es derivada ese mismo dia al Hospital de Essalud la Esperanza para manejo y tratamiento.  En donde paciente llega con un:

• Pulso de 100 latidos por min
• FR : 20
• Temperatura: 37 °C
• SatO2: 97% ( al ambiente)
• PA: 150/80

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• APETITO:  Disminuido
• SED: Aumentada
• ORINA: Conservada
• DEPOSICIONES: Conservada
• SUEÑO: Disminuido.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• ENFERMEDADES ANTERIROES Y SU TTO:  Dx HTA hace 30 años con tto con Irbesartan 150mg c/2 veces al dia junto con Bisoprolol 5mg c/1 vez al dia. Dx de Artrosis y Tendinitis hace 5 años con tto Gabapentina 30mg/kg/dia  3 veces al dia junto con Vitamida D.

• HOSPITALIZACIONES PREVIAS: ninguna
• INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, DXS, RESULTADOS Y COMPLICACIONES: Histerectomía hace 15 años y la Colecistectomía Laparoscópica hace 8 años
• ELIMINACIÓN DE PARÁSITOS: No presenta.
• ACCIDENTES Y SECUELAS: No presenta.
• VACUNACIONES, SUEROS Y TRANSFUSIONES: No Refiere
• ÚLTIMA RX PULMÓN: No refiere
• ÚLTIMO CONTROL OFTAMOLÓGICO: No refiere
• ALERGIA A MEDICAMENTOS: Penicilina
• MEDICINA DE CONSUMO:

• Actualmente: Irbesartan 150mg c/2 veces al dia junto con Bisoprolol 5mg c/1 vez al dia.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Hermanos: HTA

- Padre: Diabetes Mellitus tipo 2

-Madre : Artrosis

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

• Nació por parto natural
• Nació con buen peso y talla.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

• GENERAL: No fatiga, no pérdida de peso, no fiebre, no diaforesis, apetito disminuido, sed aumentada
• PIEL Y ANEXOS: En brazo izquierdo, ½ distal se aprecia lesión de aspecto brillante , eritematoso , caliente a la palpación y dolorosa a predonimio en cara anterior .
• SISTEMA PILOSO: no presenta cabello canoso. Pelo con buena distribución y textura.
• UÑAS: Sin fragilidad, No presenta deformidades.
• SISTEMA LINFÁTICO: No hipertrofia ganglionar, no signos inflamatorios, no supuración.
• CELULAR SUBCUTÁNEO: edema ✙/ ✙ ✙ ✙
• CABEZA: Cefalea presente, no traumatismos.
• OJOS: visión conservada, no usa correctores, no diplopía, no escotomas, no dolor de ojos, no enrojecimiento de los ojos, no inflamación de los mismos.
• OÍDOS: audición conservada, no zumbidos, sin dolor ni secreciones.
• NARIZ: sentido del olfato conservado, no secreciones, no obstrucciones, no epistaxis, no prurito y no estornudos.
• BOCA: no dolor, no infección ni úlceras, encías sin lesiones, sin anomalías en la lengua, dientes en el arco inferior de la boca, con todas las piezas dentarias presentes.
• FARINGE – LARINGE: Refiere ligero dolor producto de la tos, no trastornos de la fonación, no estridor laríngeo, no hipertrofia de amígdalas.
• CUELLO: No dolor, no rigidez, no bocio, no tumoraciones.
• RESPIRATORIO: : no dolor, no esputo, no hemoptisis, no disnea, no cianosis, ninguna exposición ocupacional, no TBC, no asma, no neumonía, no pleuritis
• CARDIOVASCULAR: no angina, no disnea, no ortopnea, no disnea paroxística nocturna, no edema, no palpitaciones, no soplos, no infarto,  sin claudicación, no flebitis, no úlceras, no trastornos de venas y arterias.
• GASTROINTESTINAL: no hematemesis, no ictericia, ni rigidez o aumento de los ruidos hidroaéreos. Niega: disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, melena, diarrea, hepatitis, hemorroides, empleo de laxantes, prurito anal, sangrado rectal.
• URINARIO: Conservado, no hematuria, no incontinencia, no nicturia, no enuresis u alguna infección.
• GENITALES FEMENINOS: Niega dolor, inflamación, secreciones enfermedades venéreas, impotencia, tumoraciones y úlceras.
• MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Niega dolor en la rodillas o tobillos al momento de caminar o pararse por un tiempo prolongado.
• SISTEMA NERVIOSO: Refiere no tener problemas de marcha, equilibrio o sensibilidad o coordinación; no se ha detectado cambios en su función cognitiva, no convulsiones, no sincope, no mareo, no parálisis, no temblor y no pérdida de memoria.

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL

1.1.- SIGNOS VITALES:  

• TEMPERATURA: 36.6°C
• F.C: 90 latidos por minuto (radial)
• F.R: 17 respiraciones por minuto
• P.A: 120/70 mm Hg en sedestación (brazo izquierdo).
• SO2: 94% ( al ambiente)

1.2.- ASPECTO GENERAL:

• Aparente regular estado general
• Aparente regular estado de nutrición, sin signos de deshidratación.
• Ventilando espontáneamente, sin oxígeno suplementario, con vía periférica permeable en dorso de mano derecha.
• Actitud: decúbito dorsal activo.
• Vestida con bata, buen estado de aseo
• Facies no características.
• Habito corporal: no característico.
• Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Lenguaje fluido y coherente.

1.3.- PIEL:

• Lisa, trigueña, temperatura normal, textura conservada. No palidez.

 En brazo izquierdo, ½ distal se aprecia lesión de aspecto brillante , eritematoso , caliente a la palpación y dolorosa a predominio en cara anterior .

1.4.- UÑAS:

• De las manos: observándose lecho ungüeal con leve cianosis, uñas de consistencia fina, ligeramente convexa, simétricas, cortas, buen estado de higiene, no presenta dolor a la palpación , firmes, bien adheridas al lecho ungueal.

1.5.- SISTEMA PILOSO:

• Pelo: negro, moderada cantidad, lacio, delgado.
• Vello corporal: escaso vello facial, corporal y axilar.
• Cuero cabelludo: no presenta tumoraciones, uniformemente distribuido.

1.6.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: 

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