ASFIXIA PERINATAL EN EL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO.

ASFIXIA PERINATAL EN EL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO.

ASISTENTE DR. PABLO BOLIOLI, PROF. Adj. DR. MARIO MORAES.

Objetivos específicos de aprendizaje.

Al finalizar este capítulo el lector podrá:

1) Definir asfixia y sus principales causas.

2) Conocer y explicar sus consecuencias en el neonato.

3) Realizar la recepción y el tratamiento adecuado del recién nacido con asfixia.

Definición

A menudo los conceptos de sufrimiento fetal agudo, asfixia y encefalopatía hipóxico isquémica producen confusión por lo cual es importante comenzar este capítulo definiendo y diferenciando estos términos.

Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo son los eventos previos al nacimiento que determinan hipoxemia fetal y se pueden reconocer en el feto por diferentes técnicas que describimos a continuación. Es importante el reconocimiento de estos eventos en el trabajo de parto ya que una actuación adecuada evitará daño posterior en el recién nacido.

1- Auto monitoreo de los movimientos:

En 1986 Grant publica un estudio integrado por 63.000 gestantes en el que concluye que el conteo sistemático de los movimientos fetales por el médico no era mejor que la llevada a cabo por la madre. La disminución o cese de los movimientos pueden estar asociados a muerte o sufrimiento fetal. (1,2,3) Se considera normal 4 movimientos o más en una hora y posible compromiso cuando existe quietud por más de una hora.

2- Auscultación intermitente de la frecuencia cardiaca fetal: Se considera normal una frecuencia entre 120 y 160 latidos por minuto.

3- Monitoreo Electrónico Fetal Continuo anteparto:

Caldeyro Barcia, investigador Uruguayo reconocido a nivel internacional fue quien describió por primera vez la validez del monitoreo fetal. La evidencia de las ICAS de Brown ; Flynn (1982); Lumley (1983) y Kidd (1985) que incluyen en total 1579 gestantes, no son concluyentes para recomendar que su inclusión en el control de los embarazos de moderado y alto riesgo reduciría la probabilidad de asfixia. (1,2,3,4)

4- Utilidad del monitoreo fetal intraparto y confiabilidad diagnostica:

Decimos que la frecuencia cardiaca es anormal cuando la frecuencia media entre las contracciones es menor a 100 pm, cuando a los 30 segundos del cenit de la contracción

la frecuencia cardiaca fetal es menor a 100, cuando la frecuencia media entre las contracciones es superior a 160 y persistente. (1) El monitoreo fetal identifica confiablemente el bienestar fetal cuando registra un patrón normal de frecuencia fetal. No existen informes de asfixia fetal severa concordantes con trazados de frecuencia cardiaca fetal normales. Es altamente confiable para detectar problemas fetales severos cuando el patrón de frecuencia cardiaca es ominoso. Es poco probable que cuando este esté presente el recién nacido sea normal. La discordancia se produce cuando existen diferencias en la interpretación de trazados alarmantes aumentando la indicación de cesárea. (1)

5- Estimulación vibroacústica (EVA):

Cuando el patrón de frecuencia cardiaca fetal era anormal y se realizaba la EVA el 47% de los fetos respondían con una aceleración de la frecuencia de más de 15 latidos por minuto y de más de 15 segundos de duración. Ninguno de los recién nacidos presento asfixia. El 53% de los fetos que no reaccionaban se encontraban en acidosis. (1)

6- Electrocardiograma fetal:

Para mejorar el resultado fetal y como un complemento al monitoreo electrónico continuo surge el monitoreo a través del electrocardiograma fetal (ECG) durante el trabajo de parto. Para efectuarlo se coloca un electrodo interno fetal en el cuero cabelludo que se introduce

a través del cuello uterino y se realiza el análisis de la onda ST fetal. La onda del electrocardiograma fetal puede alterarse a causa de la hipoxemia fetal durante el trabajo de parto, según lo comprueban los estudios realizados tanto en humanos y animales.

Esto se ha comprobado sobre todo en la relación de los intervalos PR y RR y la elevación o depresión del segmento ST. Una alternativa válida seria considerar el análisis de la onda ST en los fetos que presentan en su cardiotocografía registros no adecuados (inquietantes) o cuando se ha decidido efectuar el monitoreo electrónico continuo, aunque pareciera ser la primera opción la mas acertada. (5)

Su fundamento es que cuando existe una disfunción metabólica, esta genera una respuesta en la repolarización de las células del miocardio que se reflejan en las ondas ST.

Asfixia

Asfixia es la interrupción del intercambio gaseoso que ocurre en el feto o recién nacido, lo cual origina hipoxemia, hipercapnia y acidosis. (6)

Desde el punto de vista fisiológico según Volpe (7) se puede definir como la insuficiencia de oxígeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato asociada a grados variables de hipercapnia y acidosis metabólica.

Encefalopatía hipóxico isquémica

La encefalopatía hipóxico isquemia es la alteración que la deprivación de oxígeno e isquemia produce a nivel del sistema nervioso central del recién nacido. Clínicamente fue descripta y clasificada por Sarnat y Sarnat como veremos más adelante

Debido a los problemas medico legales que determina esta afección las clasificaciones y definiciones se volvieron cada vez más exigentes lo que lleva habitualmente a la confusión entre los conceptos de asfixia que son principalmente bioquímicos y las definiciones que describimos a continuación que se refieren a asfixia capaz de determinar daño neurológico que se deben llamar con más propiedad encefalopatía hipóxico isquémica.

La Academia Americana de Pediatría en 1996 define asfixia perinatal con las siguientes condiciones:

1) Apgar bajo entre 0 a 3 por más de 5 minutos

2) Acidemia mixta o acidemia metabólica profunda con pH de arteria umbilical menor de

7,00.

3) Manifestaciones neurológicas como hipotonía, convulsiones o coma

4) Evidencias de disfunción multiorgánica.

En 2003 principalmente debido a las implicancias medico legales el Comité de opinión sobre Encefalopatía neonatal del American Collage of Obstetricians and Gynecologists propone como nuevos criterios(8) :

Criterios esenciales (presencia de los cuatro)

1) Evidencia de acidosis metabólica en la arteria umbilical (pH menor de 7, EB igual o menor a 12 mmol/L)

2) Presencia precoz de encefalopatía neonatal moderada o severa en recién nacidos de 34 semanas o más.

3) Parálisis cerebral tipo cuadriplejia

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