Acidosis y Alcalosis metabólica y Respiratoria – Dr. Alpaca

F3 – Emergencias Pediatricas – 08/12/2021 – Acidosis y Alcalosis metabólica y Respiratoria – Dr. Alpaca

EQUILIBRIO ACIDO BASE

Es muy importante que lo sepan, es pan de cada día, toda patología sin excepción causara un trastorno en el medio interno de pacientes pediátricos. El ejercicio que deberíamos hacer todos nosotros, es decir: tiene tal cosa, tal diagnóstico, esperamos tener tal trastorno, o alguna manifestación que nos indique que nuestro paciente está cursando con algún trastorno respiratorio o metabólico a causa de su patología de fondo.

Bajo esa breve introducción veremos los mecanismos reguladores

MECANISMOS REGULADORES

En la dieta y metabolismo tenemos al pulmón y al riñón. [pic 1]

• El pulmon se encarga de prácticamente regular todo el intercambio gaseoso, O2 y CO2, el CO2 perse nos va a dar un muy estrecho margen de normalidad, el cual puede ser alterado en algunas enfermedades pulmonares o en compensación de algunas enfermedades sistémicas: por ejemplo si tengo un niño que se cae al agua y tengo un casi ahogamiento, se dañara su membrana alveolo capilar por hipoxia, otros casos son un niño asfixiado, RN con asfixia perinatal, una sepsis con neumonía, una neumonitis química por intoxicación por gases inhalados, digamos querosene. Puedo tener el CO2 alterado ya sea para arriba o para abajo: una acidosis respiratoria en los casos anteriores o una alcalosis respiratoria en una niña que venga con un cuadro ansioso o de histeria.
• El riñón regulara principalmente bicarbonato, buffer o tampón muy importante, si tengo una acidosis tubular renal severa, que puede manifestarse incluso en etapa neonatal, perderá mucho bicarbonato y K dependiendo del tipo de acidosis tubular que tenga: será una acidosis metabólica por perdida de bicarbonato. Si tuviera una sepsis o una infección ganara hidrogeniones, entonces el bicarbonato no será suficiente aun cuando el riñón lo reabsorba en el túbulo distal y no será suficiente para tamponar hidrogeniones

¿Cómo diferenciar una acidosis por perdida de bicarbonato o por ganancia de hidrogeniones?: Usualmente usamos el anión GAP.

Todos estos ejercicios abstractos ustedes deben realizar aun no tengan la disponibilidad en donde estén de los análisis de gases arteriales y electrolitos. Cuando estos buffers fracasan tendremos un desequilibrio y las alteraciones acido base.

CONSIDERACIONES GENERALES

• pH es determinado por la concentración de H+ y es una forma de logaritmo ya que no medimos los hidrogeniones directamente sino al ph.
• pCO2 es regulada por la ventilación pulmonar y mas que la ventilación es la respiración.
• El bicarbonato es regulado por el riñón
• Trastorno primario: es la primera alteración que origina el cambio del ph. Debemos ver si hay.
• Alcalosis: ↑ bicarbonato y ph o ↓ de CO2 o H+
• Acidosis: ↓ bicarbonato y ph o ↑ de CO2 y H+
• Materiales: aguja, jeringa, cantidad es mínima.
• Arterias: radial, humeral. Ya no se utiliza la femoral
• Procedimiento: Es simplemente sacar una muestra pequeña de sangre arterial para su análisis.
• Conceptos: compensado, descompensado, aceptable

AGA Nos medirá:

1. Oxigenación arterial
2. Ventilación alveolar: recambio gaseoso a nivel pulmonar.
3. Estado acido base.

Siempre debemos colocar la FiO2 y T en nuestras muestras de gases arteriales.

FIO2: Usualmente:

• Respiración boca a boca: 17%
• Venturi a 15 lpm: 0.50%
• Canula nasal a 6 lpm: 0.40%
• Hood y Halo: FiO2 de acuerdo a lpm y altura de cánula
• Mascara o Ambú mas reservorio y 15 lpm: 100%
• V.M. de acuerdo a la programación del ventilador: 0 a 100%

INDICACIONES

• Disnea de inicio subito
• Trastorno del sensorio de causa no clara
• Falla respiratoria
• Para evaluar respuesta a la terapia con O2
• En ventilación mecánica, durante su retiro para vigilar el recambio gaseoso
• Trastorno acido base, para el diagnóstico y la evaluación de respuesta a tratamiento
• En todos los tipos de Shock que hemos revisado.

PASOS PARA INTERPRETAR AGA

Mas importante que sacar AGAS, es saber interpretarlos y corregir los trastornos.

VALORES NORMALES: DEBEN SER MEMORIZADOS

pH: 7.4 +- 0.04

• >7.44 alcalosis o alcalemia
• <7.4 acidosis o acidemia

Si el ph esta bajo acidemia y si esta alto alcalemia. No decimos alcalosis ni acidosis porque aun no vimos paO2 ni PCO2.

PaO2: 80-100 mmHg

• >100 hiperoxemia
• <80 hipoxemia
• <60 hipoxemia severa

Una saturación de Hb <85 corresponde a una PaO2 menor de 60.

PCO2: 40+- 5mmHg

HCO3: 24 +-2 meq/l

PASOS

1. El proceso será una acidosis o alcalosis depende del pH. Mejor denominarlo alcalemia o acidemia.
2. La causa primaria ¿es metabólica o respiratoria?, aplicamos regla 1 o vemos la dirección que sigue al ph, el bicarbonato o el CO2
3. El trastorno es simple o mixto, depende de:

1. Si el CO2 y el bicarbonato siguen la misma dirección
2. Si la compensación es la esperada y esto lo determinamos por la regla 2 y 3

1. Solo si es acidosis metabólica; preguntarse si el anión GAP es normal o no. Porque una acidosis puede ser por ganancia de hidrogeniones o ácidos o por perdida de bicarbonato. Las causas no son las mismas: una diarrea acuosa, no necesariamente disentérica, con cámaras muy abundantes y con mucha frecuencia, el paciente perderá agua y electrolitos por las heces, dando al final una acidosis metabólica por perdida de bicarbonato, aun sea acuosa. Si el patógeno fue Norovirus, Rotavirus o Adenovirus el paciente usualmente inicia su cuadro con vómitos, al inicio podemos encontrar una alcalosis metabólica por perdida del HCl del estómago, entonces esto es muy dinámico: AGA y electrolitos muy dinámicos. Solo sacaremos muestras en situaciones de emergencia, no es un examen usual de rutina.

REPASO DE REGLAS

REGLA 1

AGUDO

• Si la PaCO2 sube 10 mmHg en casos agudos, el pH va a bajar 0.08
• Si la PaCO2 baja 10 mmHg (esto es en alcalosis respiratorias), el pH va a subir 0,08

CRONICO

• Si sube 10 mmHg, el pH va a bajar 0,08
• Si baja 10 mmHg, el pH va a subir 0,08

REGLA 2

• ¿Qué busca? El bicarbonato compensatorio
• ¿Cuándo se aplica? Cuando el trastorno inicial o primario es el CO2

AGUDA

• Si tenemos el PaC02 aumentado en 10mmHg, el HCO3 compensatoriamente va aumentar de 1 – 2 mEq/ml
• Pero si la PaCO2 está en alcalosis respiratoria, disminuye en 10 mmHg, el HCO3 tendrá que compensar bajando 2 – 3 mEq/ml

CRÓNICO

• Si la PaCO2 aumenta 10 mmHg, es decir en acidosis respiratoria, el HCO3 compensatoriamente va a aumentar de 3 a 4 mEq/ml
• Si la PaCO2 disminuye 10 mmHg, el HC03 tendrá que caer 5 – 6 mEq/ml

REGLA 3

• ¿Qué busca? El C02 compensatorio
• ¿Cuándo se aplica? Cuando el trastorno inicial o primario es el bicarbonato

Por Ejemplo, si tenemos una acidosis metabólica que es lo más común en pediatría, sobre todo en los shock y emergencias, esta fórmula se la tiene que memorizar

PaCO2= (HCO3 * 1.5)+ 8  +- 2

Ejemplo

HCO3: dijimos que el bicarbonato normal era de 24 +- 2

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