Antecedentes De Historia Clinica

4. ANTECEDENTES

4.1. ANTECEDENTES GENERALES

• Nivel socioeconómico:

Ingreso familiar aproximado: S/ 3000,00 aproximadamente

• De la vivienda:

 Residencias anteriores: Ninguna

 Vivienda actual : El Alto y Talara, trabaja una semana de tarde, y una semana de noche.

 Material : Material noble, techo de eternic

 Servicios : Luz, agua y desagüe

 Número de habitantes: 3

 Contacto con animales: 1 perro

 Exposición a tóxicos : A dos cuadras (15 casas), hay un depósito de basura.

• Alimentación

 Lugar : En pensión (El Alto), en su casa (Talara)

 Calidad :

Desayuno: Quinua/soya o leche + pescado frito/queso o tortilla + 2 panes

Almuerzo: Sopa de verduras + Arroz, menestra y carne/pescado o pollo

Cena: Arroz, menestra y carne/pescado o pollo

*No consume frutas*

 Cantidad : Bastante

 Horario de comidas: Desayuno: 8:30 am, Almuerzo: 2:30 pm, Cena: 7:00 pm

 Intolerancias alimentarias: Niega

 Apetito habitual: Unos días aumenta, otros días disminuye (al tener cóleras o preocupaciones)

• Hábitos :

 Deporte : Juega fútbol con sus amigos 3,5 horas diarias.

 Hábitos del sueño: Duerme 7 horas diarias (de 1:00 am a 8:00 am)

 Uso del alcohol: Cada 15 días, consume regular cantidad, paciente manifiesta que el dinero que tenga en ese momento lo gasta en cerveza, toma con sus amigos.

 Uso de tabaco: 5 cigarros a la semana ( no hay un motivo por el cual fume)

 Drogas : Fumaba marihuana, dejó de consumir hace tres años.

 Automedicación : Ninguna

 Café : Niega

• Viajes recientes

 Viajes realizados: A Sechura (varias veces), a Lima (hace 8 años)

4.2. ANTECEDENTES PERSONALES

• FISIOLÓGICOS

 Antecedentes prenatales

-Patología en la gestación: Niega

 Antecedentes postnatales:

-Parto: : Parto eutócico, pretérmino (7 meses)

-Peso al nacer: Peso Bajo al Nacer ( no recuerda cuánto)

-Talla al nacer: No sabe

-Lactancia y ablactancia: No sabe

-Lenguaje: Al año de edad

-Marcha: No sabe

-Grupo sanguíneo y factor Rh: O +

 Esfera sexual

• 1ª relación coital: A los 23 años

• Frecuencia: Con regularidad

• Método anticonceptivo: Preservativo (parejas ocasionales), con su conviviente no usa método anticonceptivo

*Manifiesta ardor al orinar después de las relaciones sexuales con su conviviente, con otras parejas ocasionales no.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades de la infancia: Varicela (a los 8 años)

 Enfermedades de la adultez: Niega

 Alergias: Al polvo

 Intervenciones quirúrgicas: Niega

 Traumatismos: Fractura de tobillo (jugando fútbol a los 22 años)

 Transfusiones: Niega

 Hospitalizaciones previas: Niega

4.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padres: 52 años de edad, Ocupación: Agente de Seguridad, aparentemente sano.

• Madre: 58 años de edad, ocupación: Ama de casa, aparentemente sana.

• Hermanas y hermanos: 2 hermanas, de 17 y 15 años aparentemente sanas.

1 hermano de 23 años, hace unos meses presentó cuadro de diarrea, no recuerda el tratamiento que tomó.

5. REVISIÓN POR REGIONES O SISTEMAS:

5.1. Generales

• Falta de energía: Astenia

• Variaciones del apetito: Hiporexia

• Variaciones del peso: Disminuyo 

...