Artritis reumatoide caso clinico

Universidad de Guayaquil

Facultad de ciencias medica

Escuela de medicina

Cátedra de clínica

Historia clínica

Hospital: Luis Vernaza

Sala: San Vicente                                                 cama: 25

Fecha: 29 de noviembre del 2014

Datos de filiación:

Nombre: Cesar Macias

Edad: 55 años

Ocupación: Agricultor

Sexo: masculino

Lugar de procedencia: El Empalme

Lugar de residencia: El Empalme

Fecha de ingreso: 15 de noviembre del 2014

Motivo de consulta:

Poliartralgias y flogosis

Evolución de la enfermedad:

Paciente de sexo masculino de 85 años de edad con un cuadro clínico 22 días de evolución, que antes de eso no se encontraba bien que caracteriza por poliartralgias de intensidad alta que inicia en la rodilla derecha, luego izquierda, articulaciones del codo, interfalangicas proximales, metacarpo falángicas, y del pie, en número mayor de 4 articulaciones, de horario matutino, y madrugada empieza a ceder en aproximadamente una hora y se mantiene por el resto del día, que se exacerba con el movimiento y que calma con voltaren, cierta rigidez matutina, y se acompaña de flogosis y fiebre. Refiere pérdida de peso y emuntorios normales.

Antecedentes patológicos familiares:

Madre: falleció con ACV, HTA

Padre: falleció, no refiere

Antecedentes patológicos personales:

HTA tratada con losartan

Antecedentes personales quirúrgicos: hemorroides, 1 transfusiones sanguíneas aqui

Antecedentes personales traumáticos: no refiere

Enfermedades de transmisión sexual: no refiere

Hábitos y encuesta social:

Alcohol: +++  

Tabaco: +++

Café: ++

Te: -

Drogas: -

Alimentación

Hiperproteica normocalorica

Examen físico

Inspección

Paciente en decúbito dorsal, deformidad articular de codo, interfalngicas, ligera desviación cubital. Flogosis de codo, rodilla, pie, descamación de piel

Signos vitales

                                Ingreso                        Ahora

Presión arterial                        130/90                        130/100

Frecuencia cardiaca                90                        78

Frecuencia respiratoria                16                        20

Pulso                                93                        78

Temperatura                        36.5                        36

Reflejo pupilar                                                Isocorica reactiva a la luz y acomodacion

Aparato afecto

Locomotor

Examen funcional

                                Antes                 Ahora

Dolor                                si                si

Edema                                si                si

(Movilidad articular) Rigidez        si                no

Ruidos Articulares                no                no

Inspección del aparato afecto

Maniobra de Spurli

Maniobra de Lasec

Maniobra de bragar

Palpación del aparato afecto

Articulaciones dolorosas

No viceromegalias

Auscultación

Auscultación de corazón

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