CASO CLÍNICO: ANAMNESIS.

CASO CLÍNICO:

ANAMNESIS: Paciente de 46 años, acude a urgencias por dolor abdominal generalizado de dos horas de evolución constante y de gran intensidad sin otra sintomatología.

– ¿Qué le ocurre? : El paciente dice que le duele el abdomen.

– ¿Desde cuándo le duele? : El paciente dice que desde hace dos horas aproximadamente.

– ¿A qué lo atribuye? : El paciente dice que ya había estado ingresado antes debido a una úlcera péptica, que estaba con un tratamiento pero no lo terminó.

ANTECEDENTES PERSONALES: Hombre fumador de caja y media de cigarrillos al día, bebedor habitual y hábitos dietéticos alterados.

HISTORIA ACTUAL: Al paciente se le hace una exploración física y una analítica y se comenta la patología con el cirujano de guardia que indica que lo pasen a observación para repetir analítica.

EXPLORACIÓN FÍSICA: El paciente se encuentra afebril, con postura antiálgica, consciente y colaborador.

HOJA DE ENFERMERÍA.

FECHA. EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS.

03/09/15 Paciente que acude a observación por dolor abdominal.

Metronidazol (Flagyl)

Misoprostol (Cytotec)

Constantes estables.

Administro medio antibióticos

Se solicita analíticas.

Valorado por cirujano, vá a quirófano.

04/09/15 El paciente se traslada a quirófano para ser intervenido de una

úlcera péptica por fracaso de terapia médica y hemorragia

Persistente.

El paciente regresa de quirófano con tratamiento endoscópico y

Administración de fármacos para aliviar el dolor.

05/09/15 Afebril, normotenso.

Se solicita analítica.

Con dolor.

Orina espontánea.

...