CASO CLINICO DEL HRI

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"AÑO DEL DIÁLOGO Y RECONCILIACIÓN NACIONAL"

UNIVERSIDAD NACIONAL

“SAN LUIS GONZAGA DE ICA”[pic 2]

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

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HISTORIA CLINICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Regional de Ica                                        

SERVICIO: UCI

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN: 16/08/2018                                                          

H.C:

ANAMNESIS: Recolección de datos

ANAMNESIS:                                                                      

1. DATOS PERSONALES O FILIACIÓN:

Nombre y Apellido: V.R.M.A

Sexo: Femenino

Edad: 17                                        

Raza: Mestiza

Lugar de Nacimiento: Ayacucho

Grado de Instrucción: Secundaria completa

Ocupación Actual: Estudiante de nutrición

Estado Civil: Soltera

Domicilio Actual: Comatrana alta                                                  

      Fecha de Confección de Historia Clínica: 16/08/2018         04:30 pm

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Dolor abdominal, mareos

Tiempo de enfermedad: 1 año

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato de la enfermedad:

Familiar del paciente refiere que 3 horas antes del ingreso del paciente presento dolor abdminal en región hemiabdomen inferior tipo cólico de moderada a gran intensidad que se fue intensificando en el transcurso de las horas asociado a mareos(no se refiere presencia de náuseas y vómitos), 30 minutos antes del ingreso familiar encuentra a paciente inconsciente, con aparente palidez y frialdad corporal sobre el suelo, quien despierta al estimulo verbal  hablando incoherencias razón por la cual es traída al servicio de emergencia.

Asimismo, familiar refiere que la menor estuvo consumiendo “Nuez de la India” desde ya algunos días para intentar bajar de peso. No refiere desde cuando y que cantidad con exactitud.

Funciones Biológicas:                  

Hambre: Diferido

Sed: Diferido

Sueño: Diferido

Orina: Diferido

Deposiciones: Diferido

1. ANTECEDENTES:

1. PERSONALES

1. Generales: 

       Vivienda: Material noble, cuenta cn agua, luz y desague. Actualmente se encuentra viviendo sola.

Crianza de animales: Niega

Alimentación: Balanceada

Vestimentación: De acuerdo a la edad, sexo y estación

Higiene: Adecuada

Condición económica: Media

             Hábitos nocivos: No precisa

1.2 Fisiológicos:

Prenatal: No precisa

Natal: No precisa

Posnatal: No precisa

1.  Patológicos:

Enfermedades anteriores: No precisa

Hospitalizaciones anteriores: No precisa  

Intervenciones quirúrgicas: No precisa

Alergias: No precisa

Transfusiones sanguíneas: No precisa

2.- Antecedentes familiares y hereditarios:

Madre: No precisa

Padre: No precisa

Hermanos: No precisa

Hijos: No precisa

1. EXAMEN FISICO

ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica, en mal estado general,regular mal estado de nutrición e hidratación, fascies pálida y somnolienta, sin signo de agresión física o sangrado aparente.

SIGNOS VITALES:

PA: No se percibe

F.C: 45 lat/min

F.R: 22 resp/min

T°: No consignado

SatO2: No se percibe

FiO2: 21%

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL Y FANERAS:

Piel:

Fria con ligera palidez.Turgencia y elasticidad conservada

Cabello:

Negro, de regular implantación y adecuada distribución, llenado capilar >2”

Mucosas:

Semi secas pálidas

SISTEMA LINFÁTICO: 

No adenomegalias

SISTEMA OSTEOARTICULAR: 

             Diferido, Diferido

SISTEMA RESPIRATORIO:

INSPECCIÓN:  

Tórax simétrico sin lesiones, cicatrices.Esternon de aparencia normal, lo mismo que las costillas  

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