CASO CLINICO . Dificultad para respirar

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

• FECHA DE INGRESO: 13/06/2015
• MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad para respirar.
• ENFERMEDAD ACTUAL:

A) Insuficiencia cardiaca clase funcional III estructural C.

B)  Cardiopatía isquémica e hipertensiva.

C) Hipertensión arterial estadio II.

D) Enfermedad renal crónico estadio IV.

E) Hipotiroidismo.

1. RESUMEN DE INGRESO: Se trata  de paciente femenino de 64 años con antecedentes de HTA controlada, hipertensión pulmonar severa, cardiopatía hipertensiva, quien inicia enfermedad actual hace 5 días. Caracterizada por disnea a pequeños esfuerzos con concomitante tos con expectoración sanguinolenta, y cefalea de fuerte intensidad motivo por el cual es tratada en nuestro centro donde se valora y se ingresa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• HTA de larga data controlada con carvedilo 16,25mg. 9am y 9pm.
• Hipertensión pulmonar severa (de larga data).
• Cardiopatía hipertensiva (de larga data).
• Niega alergias a medicamentos.
• Niega transfusiones.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: muerta (no recuerda causa, DM, HTA)
• Padre: muerto (tumor en esófago, DM, HTA)

HABITOS PSICOLOGICOS:

• Niega droga, tabaquismo, refiere haber cocinado con leña.

EXAMEN FUNCIONAL GENERAL:

• Refiere disminución de peso 30kg, en 2 años, cefalea, refiere usar lentes para leer, usa implante bucal, presenta disfagia, tos frecuente, malos hábitos alimentarios, buen habito defecatorio. Refiere nioturia. Hatenido: Abortos: 0 Partos: 1. Regla: 0.

1. EXAMEN FISICO: Paciente en condiciones clínicas regulares, afebril, hidratada, taquipneica, con tinte ictérico de piel y mucosa. T.A: 130/90mmhg. Abdomen globoso con ondas ascíticas (+) a expensa de líquido ascítico, depresible, hepatomegalia +  2am por debajo del reborde costal C.A: 29,5cm.Consiente en tiempo, espacio y persona.

EXAMENES DE LABORATORIO (25/05/2015):

RADIOGRAFIA DE TORAX:

Hallazgos:

• Cardiomegalia severa.
• Relación cardiotoraxica 62% (V.N <50%).
• Ambas aurículas de apariencia normal.
• Mejoría del proceso inflamatorio referido el 30-04-2015.

EXAMENES DE LABORATORIO (12/06/2015):

• PLT: 259 NORMAL
• POTASIO: 4,5 NORMAL
• SODIO: 133,5 BAJO
• CLORO: 10,3  NORMAL
• GLUCOSA: 173mg/dl ALTO
• CREATININA: 1,3mg/dl ALTO
• UREA: 53,3mg/dl ALTO
• TGO: 31UI/dl NORMAL
• TGP: 12 UI/dl NORMAL.
• Proteínas Totales:  6,5g/dl NORMAL
• ALBUMINA: 4g/dl NORMAL.

RADOLOGIA Y DX POR IMÁGENES

Conclusión:

• Congestiónhepática crónica de origen cardiaco.
• Edema de pared vesicular.
• Pequeño mioma uterino intracervical.
• Ascitis.
• Resto normal.

ULTRASONIDO DOPPLER MIEMBRO INFERIOR DERECHO (18/06/2015):

Conclusión:

• Trombosis venosa profunda
• Femoral común y superficial derecho en un 70% de su luz.
• Resto normal.

PERFIL TIROIDEO: (25/05/15):       VALOES

T3 LIBRE: 1,10pg/ml                                1,4-4,2pg/ml

T4 LIBRE: 0,90 ng/dl                               0,8-2,0ng/dl.

TSH: 0,3UI/ml                                         0,3-6,16UI/ml.

TIEMPOS DE CUAGULACION (14/05/15):                      VALORES

Tp de protrombina: 15seg                              13seg.

Tp parcial tromboplastina: 42seg                30seg.

EVALUACION NUTRICIONAL

ANTROPOMETRIA:

1. Peso Actual con edema: 46kg. Peso seco:42 KgPeso Ideal: 46kg Talla: 1,41m, IMC: 21Kg/m2.
2. Examen de laboratorio: glu: 173mg/dl, creatinina: 1,3mg/dl, urea: 53,3mg/dl, TGO: 31UI/dl, TGP: 12 UI/dl.
3. Dx. Nutricional: NORMAL

Valor Calórico Total: 1500kcal

PLAN DIETETICO: Normocalorico, Hipoproteico, con selección de carbohidratos, hiposódico, con restricción de cítricos, baja en purinas. Dieta blanda, distribuido en 3 comidas principales y 2 meriendas.

HABITOS ALIMENTARIO:

ANAMNESIS ALIMENTARIA.

EXTRAHOSPITALARIO

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