CASO CLINICO Evaluación Fisioterapéutica

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UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD[pic 2]

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Evaluación Fisioterapéutica

Fecha: 21-03-2021.

Hora: 10:00

Datos Personales

Nombre: Sandra Lucrecia Guerrero Salas                                Teléfono: 41811783

Cedula de Vecindad: A1-595035                        DPI: 2890 35879 0101

Edad: 62 años                Lugar y fecha de Nacimiento: 25 de Julio de 1960, Ciudad Capital.

Dirección: 19 Calle B #18-84 Zona 6 Proyecto 4/4

Género: Femenino

Estado Civil: Unida

Lateralidad: Derecha

Dependencia: EMPAGUA                                Ocupación: Atención Telefónica

Remitido por: Dr. Méndez.                

Diagnóstico Médico: Síndrome pinzamiento acromio humeral izquierdo (5 febrero 2013).

Antecedentes Personales

Patológicos: Uncartrosis Cervical (2,011).

Quirúrgicos: (+) Vesícula 1,999. /Histerectomía 2,008.

Traumáticos: (-) No presenta.

Farmacológicos: (+) Tramadol Finalizado. / (+) Tenoflan.

Ginecoobstetras: 1 Parto por Cesárea.

Otros: Alérgicos; Sulfa / Cofadroxil / Ciprofloxacina.

Hábitos y Costumbres

Fuma: No.

Alcohol: No.

Deportes: Caminata 1 vez por Semana, por 20 Minutos.

Motivo de la Consulta

Valoración de Fisioterapia.

Aspectos Socio-Familiares

Paciente pertenece a un hogar estable, tiene 1 hija viva, es una familia de condición económica sustentable, ella trabaja en la Municipalidad de la CIUDAD DE GUATEMALA, como operadora de telefonía de la dependencia de EMPAGUA.

Cronología de la Patología

Paciente de 62 años de edad, género femenino, operadora de telefonía, quien asiste a valoración fisioterapéutica referida por Dr. Méndez, presenta un cuadro consistente en un Síndrome Pinzamiento Acromio humeral izquierdo más Desmineralización ósea, con tres semanas de evolución que le provoca dolor en zona del hombro, problemas en la realización de su trabajo, limitación en los movimientos. Le realizaron estudios de RX, TAC, Y RMN, por lo que se demuestra la comprobación del Diagnóstico Médico.

Observación: paciente ingresa sin apoyo al área de Terapia Física, se observa colaboradora y de buena respuesta a órdenes del terapista.

Conciencia: paciente orientada en tiempo, espacio, y persona.

Amplitudes articulares y Fuerza muscular: se realiza prueba funcional de movimiento según la escala “Método de gradación de Lovett; 1917”, tomado del libro de Pruebas Manuales Funcionales de Daniel`s, dando como resultado una escala de Regular (músculo capaz de vencer la fuerza de gravedad y de efectuar parte del movimiento normal), se realiza de esta manera por el dolor persistente en la paciente.

Dolor: según la EVN (escala visual numérica), la paciente refiere dolor 8/10 en horas de la noche, que se irradia al miembro superior izquierdo, tipo sordo, y refiere mantener un dolor según EVN 6/10 durante todo el día, tipo sordo en la parte superior del hombro izquierdo. (Ver Anexo).

Sensibilidad: se realiza evaluación de Mapa Corporal, marcando con rojo las áreas con disfunciones, y con azul las áreas funcionales, teniendo como resultado referencia de adormecimiento de muñeca izquierda en posición de flexión sobre algún objeto o mesa de trabajo. (Ver Anexo). Se evalúa por medio de aguja, frio, calor, pellizcos, variando la zona para que sea un examen general. Aquí también se evaluará que tan rápido de fatiga el paciente.

A la evaluación presenta: superficial; tacto fino normal, dolor normal, temperatura normal. Sensibilidad Profunda; propiocepción conservada, barognosia alterada leve.

Postura:

1. Vista Anterior: hombro izquierdo descendido, valgo de codos bilateral, cicatriz en flanco derecho de abdomen.
2. Vista Lateral: lordosis cervical con aplanamiento, aumento de la lordosis lumbar, pelvis en anteversión, abdomen prominente.
3. Vista Posterior: cabeza inclinada hacia la izquierda, hombro izquierdo descendido, escoliosis dorsal baja izquierda, pliegues abdominales asimétricos, cadera derecha descendida.

Palpación: presenta espasmo en zona superior del hombro izquierdo, refiere dolor en zona acromial a palpación superficial.

Reflejos Osteotendinosos: C5 ++/++ C7 ++/++ bilateral, L4 ++/++ S1 ++/++ bilateral.

Longitud de Miembros:

1. Superiores: miembro derecho; 70.5 cm., miembro izquierdo; 70 cm.
2. Inferiores: NO APLICA

Pruebas especiales: se evalúan las maniobras; Signo de Balody; objetivo detectar compresión de las raíces nerviosas cervicales. Paciente está sentado con la cabeza en posición neutral, el examinador detrás del paciente, en la ejecución el examinador lleva pasivamente la mano del paciente por sobre su cabeza, un hallazgo positivo es la desaparición de los síntomas de una compresión extradural, cuyo origen puede ser compresión a nivel de C4-C5, C5-C6, o C6-C7. Prueba de Jobe: objetivo valorar el musculo supraespinoso y su inserción tendinosa, el paciente está en posición de pie, con hombros abducidos a 90º y rotados internamente con los pulgares en dirección al suelo, y los miembros se sitúan en 30º de ante pulsión horizontal. El examinador esta delante del examinador, se solicita al paciente mantener la posición mientras se realiza fuerza para descender los brazos, el dolor o la incapacidad para soportar la fuerza externa indican proceso inflamatorio o degenerativo en el tendón del supraespinoso. Prueba de Brazo caído: su objetivo es estudiar la integridad de los músculos del manguito de los rotadores, paciente en posición de pie, el examinador de pie, por detrás del paciente, se lleva el hombro a unos 90º de abducción y se le pide al paciente que lo lleve lentamente a posición neutral, es positiva la prueba cuando hay incapacidad para soportar el peso del miembro, o la ejecución es acompañada de mucho dolor. Prueba de Gerber: objetivo es valorar la integridad del tendón del musculo subscapular, el paciente está en posición sedente, con el hombro extendido, rotado internamente y el codo flexionado, de modo que el dorso de la mano contacta con la espalda, el examinador de pie detrás del sujeto, una mano estabiliza la escapula y la otra se sitúa sobre la palma de la mano del miembro a evaluar. El paciente intenta separar la mano de su espalda con resistencia, es positiva la prueba cuando presenta incapacidad para separar el dorso de la mano de la espalda, y dolor en la cara anterior-medial del tercio humeral proximal. Clínicamente la ruptura del subscapular se manifiesta por una rotación externa pasiva aumentada y vagamente dolorosa es sus últimos grados. Prueba de Patte: valora patología del tendón infraespinoso, paciente sentado con abducción del hombro y flexión del hombro a 90º viendo al frente, el examinador está de pie por detrás del paciente, con una mano sobre la escapula y la otra sobre el tercio distal del antebrazo. Se solicita mantener la posición, y se aplica resistencia hacia la rotación externa del hombro, es positiva cuando aparece una sensación dolorosa localizada bajo el ángulo posterolateral del acromion.

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