CASO CLINICO HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA. PATOLOGIA PROSTATICA

ALUMNO: LIVO[pic 1]

El Sr. Juan, un hombre de 78 años, ingresa a la clínica con su médico de atención primaria. Camina cojeando y llevando un urinario de plástico en el cinturón. El doctor lo saludó calurosamente y con admiración, después de todo, es el alcalde de su ciudad. Sr Juan declara que ha estado extremadamente molesto en los últimos meses con la necesidad de orinar cada media hora. Solo es capaz de continuar las sesiones de consejo si lleva un urinario de plástico con él. El doctor piensa que el Sr. Juan puede estar sufriendo de hiperplasia prostática benigna (HPB).

1. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA QUE EL MÉDICO DEBE PREGUNTAR? SEÑALAR SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS E IRRITATIVOS

SINTOMAS OBSTRUCTIVOS O DE MICCION:

• Dificultad para iniciar la micción: genera un retraso en el inicio de la micción después de que el individuo está listo para orinar.
• Intermitencia urinaria o División del flujo miccional: flujo de orina que se detiene y comienza, en una o más ocasiones, durante la micción.
• Esfuerzo para orinar: esfuerzo muscular abdominal que se hace necesario para iniciar, mantener o mejorar el flujo urinario
• Goteo terminal o regate terminal: Prolongación de la parte final de la micción, cuando el flujo se ha reducido a un goteo
• Incontinencia por rebosamiento
• Flujo urinario lento: percepción individual del paciente de que su flujo de orina se ha reducido lo que se interpreta como una disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional

SINTOMAS IRRITATIVOS O DE ALMACENAMIENTO:

• Incontinencia por urgencia
• Polaquiuria: aumento de la cantidad de orina excretada (poliuria) o una menor capacidad vesical.
• Dolor hipogástrico o suprapúbico
• Sensación de vejiga anormal
• Urgencia o micción imperiosa: aparición repentina de un deseo convincente de orinar el cual es difícil de aplazar
• Nocturia: se debe a poliuria nocturna (sobreproducción nocturna de orina), a la disminucion de la capacidad vesical o a ambos factores.

COMENTARIO: El doctor le dice al Sr. Juanito que probablemente está sufriendo de hiperplasia prostática benigna (HBP), una enfermedad extremadamente común en hombres de edad avanzada. Al Sr. Juanito le alivia saber que esta condición no se contagia. De hecho, puede ser detectado histológicamente en el 70% de los hombres de 70 años y el 90% de los hombres de 90 años.

2. ¿EN QUÉ PARTE DE LA PRÓSTATA SE INICIA CON MAYOR FRECUENCIA LA HBP? HACER UN DIAGRAMA DE LA PRÓSTATA Y SEÑALAR EL ÁREA.

La hiperplasia prostática benigna (HPB) inicia con mayor frecuencia en la zona periuretral interna de la próstata o zona de transición. [pic 2]

3. ¿QUÉ CAMBIOS HISTOLÓGICOS SE PUEDEN OBSERVAR? DESCRIBIR Y ADJUNTAR CUATRO FOTOS

CAMBIOS HISTOLOGICOS:

La HBP se caracteriza principalmente por una hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, lo cual llevará a la formación de nódulos grandes y bien delimitados en la región periuretral de la próstata. En los cortes transversales se evidenciará que los nódulos tienen color y consistencia variable dependiendo del contenido celular

• La proliferación de las glándulas prostáticas adopta la forma de agregados de glándulas, pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas; todas ellas están constituidas por dos capas:

• células epiteliales cilíndricas secretoras en la capa interna
• células cubicas o aplanadas en la capa externa. Las células que recubren la capa externa a menudo se proyectan hacia la luz.

• El estroma contiene células musculares lisas hiperplásicas y células fibroblásticas.
• Los nódulos aumentados de tamaño pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio a amanera de herradura.

Además, en algunas muestras de HBP puede encontrarse un patrón intersticial difuso con células aisladas ubicadas entre los fibroblastos, miofibroblastos y células musculares lisas.

[pic 3][pic 4][pic 5][pic 6][pic 7][pic 8]

[pic 9][pic 10]

El médico le hace más preguntas al Sr. Juan para saber más sobre su síntomas urinarios y descartar otras causas:

• ¿Toma medicamentos incluidos los medicamentos de venta libre? estos hacen que sus síntomas urinarios mejoren o empeoren?
• ¿Ha tenido alguna vez un episodio de retención urinaria? ¿Tiene disuria o antecedentes de infecciones del tracto urinario?
• ¿Tiene diabetes u otro trastorno neurológico trastornos que pueden provocar disfunción de la vejiga?
• ¿Alguna historia de estenosis uretral o enfermedades de transmisión sexual?
• ¿Ha tenido alguna vez una endoscopia o cirugía previa del tracto urinario?

El Sr. Juanito respondió que su pasado historial médico es notable sólo por heridas de bala, laceraciones del cuero cabelludo por botellas rotas y varias conmociones cerebrales. Él actualmente no toma medicamentos.

En el examen físico, el Sr. Juanito no tiene dolor en el ángulo costovertebral y su vejiga no se siente distendida a la palpación o percusión. Su examen genital es normal. Examen rectal digital revela una próstata de 4 cm de ancho, lisa y sin nódulos. Los reflejos sacros (patelar y aquiliano) están intactos.

En este punto, ¿qué evaluaciones adicionales deben realizar el médico de atención primaria en el Sr. Juanito en relación con su probable BPH?

PRUEBAS DE LABORATORIO: 

El análisis de orina: es importante en todos estos pacientes que están siendo evaluados para BPH. El propósito es identificar la presencia de leucocitos (globulos blancos [GB], estearasa leucocitaria, cilindros de GB, bacterias y hematuria microscopica.

Cultivo de orina y sensibilidad antibiótica: verifica la presencia de un organismo generador de una infección, identifica el tipo de organismo y determina su sensibilidad antibiótica.

Hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb): valores bajos de Hto y Hb puede significar anemia leve derivada de un sangrado local.

Nitrogeno ureico en sangre (BUN) y creatinina: Para evaluar la funcion renal y urinaria.

Prueba de PSA (antígeno prostático específico): El PSA es una sustancia producida por la próstata. Los hombres normalmente tienen niveles de PSA bajos en la sangre. Un alto nivel de PSA puede ser un signo de cáncer de próstata. Pero los niveles de PSA altos también puede indicar problemas de la próstata no cancerosos, como infección o hiperplasia prostática benigna, un agrandamiento benigno de la próstata.

Otros estudios no se realizan de forma rutinaria, pero pueden ser útiles en ciertas circunstancias:

• No se necesita un urocultivo a menos que haya otra evidencia que sugiera una infección del tracto urinario (ITU, es decir, disuria en el contexto de piuria o bacteriuria en el análisis de orina).
• La creatinina sérica no es necesaria a menos que haya evidencia que sugiera insuficiencia renal (es decir, un alto residual post-vacío [PVR])
• La prueba de antígeno prostático específico (PSA) no es necesaria para el diagnóstico, pero puede usarse como un sustituto del volumen de la próstata cuando se considera el uso de un inhibidor de la 5-alfa reductasa.

CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS: se deben utilizar cuestionarios validados para medir la gravedad de los síntomas, la molestia de los síntomas y documentar la respuesta a las terapias médicas o quirúrgicas.

...