CASO CLÍNICO ABSCESO EN PARED POSTERIOR DE TÓRAX DERECHO + DIABETES MELLITUS II

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

ABSCESO EN PARED POSTERIOR DE TÓRAX DERECHO + DIABETES MELLITUS II

INTEGRANTES:

T.S.U Chirinos, Flor.19.831.448

T.S.U Pernalete, Deifica; 9.170.222

CABIMAS 11/10/2014

CONTENIDO.

I.- Identificación del paciente

II.- Información relacionada con el ingreso.

III.- Valoración céfalo-caudal

IV.- Antecedentes de salud

V. Genograma

VI.- Evolución clínica del paciente

1. Medidas Diagnosticas
2. Examen de laboratorio
3. Medidas terapéuticas
4. Fisiopatología

VI.-En base a las valoraciones realizadas, establecer los diagnósticos de enfermería.

VII.- Plan de alta

IX. Análisis de los datos obtenidos en la visita domiciliaria.

Conclusión

Bibliografía

Anexos

I.IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLIENTE

• Nombre y Apellidos: L. A
• Lugar y fecha de nacimiento: Cabimas estado Zulia
• Nacionalidad: Venezolano
• Edad: 48 años
• Sexo: Masculino
•  Estado Civil: Casado

• Raza: Moreno
• Religión: Católico
• Nivel socioeconómico: Medio
• Nivel educativo: Universitario
• Ocupación: Administrador  de taladro
• Dirección de habitación: Dirección: C/ Ojeda calle Baptista casa N° 07 Detrás de Enelco, Municipio Lagunillas

Visitas Domiciliarias: Fecha: 1º: 12/08/2014 Fecha 2º  18/08/2014

 II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

• Fecha de ingreso: 01 de Agosto del 2014
• Motivo de admisión: Motivo de Admisión: Absceso en región escapular 
• Diagnóstico inicial:
• Diagnóstico definitivo: Diagnostico definitivo: Absceso en región posterior de tórax derecho+ DM II
• Nª de días de estadía hospitalaria: 08

III.- Valoración céfalo-caudal

[pic 1][pic 2]

Neurologico,[pic 3]

psicologico

    ,                                                                                                                        [pic 4][pic 5][pic 6]

Cardio-                                                                           Miembros                                                           Absceso                                    [pic 7]

                                                                                           Superiores

pulmonar[pic 8]

                                                              [pic 9]

                                                                        Gastrointestinal

Genito-urinario[pic 10][pic 11][pic 12][pic 13]

                                                                                [pic 14]

        Miembros

                                                                                                                                                  Inferiores

• Neurológico: alerta y activo

• Psicológico: Consiente y orientado en tiempo espacio y persona
• Cardiopulmonar: Rs, Cs, Rs  s/s ,Mv: ausente en As,Cs ,Ps S/A.
• Tórax posterior se evidencia lesión (absceso)

• Gastrointestinal; Abdomen: blando no doloroso a la palpación, a la auscultación ruidos hidroaereos presente, sin visceromegalia.
• Genitourinario: Niega infecciones urinarias, diuresis espontanea, de color amarrillo, 5 veces al día.
• Osteomuscular:
• Miembros superiores: simétrico, sin lesión, se evidencia caterizacion en MSD, con presencia de extensión y flexión.
• Miembros inferiores: sin lesiones, buena movilidad, sin presencia de edema ni varices.

IV.- Antecedentes de salud

• Personales: 1. DMII, 2. Quiste pilonidal (20años), 3.abseso a nivel de cuello (10Años), Vacunas: completa, I/Q: Hernio plastia Umbilical(13años), drenaje de quiste pilonidal, E. Eruptivas: todas, sexualidad: activa, alergia: niega grupo sanguíneo: ORH (+)
• Familiares: Madre: muerta por DMII complicada, hace (5años), Padre: muerto por CA de próstata (7 años), Hermanos: 8 de los cuales 6 aparentemente sanos y 2 con DMII, Hijos: 2 (1Varon, 1Hembra ), aparentemente sano) ,hábitos psicosociales: fuma 10 cigarrillos al día, Bebidas alcohólicas: dos veces al mes.
• Hábitos de vida: Alimentación: Dieta completa (SHC), consume legumbre y verduras, Defecación: frecuencia intestinal 2-3 veces al día no necesita laxantes. Ejercicios; realiza caminatas 3 veces a la semana. Descanso relajación y sueño: ha sido alterado debido a su trabajo en horarios rotatorios, pero normalmente descansa 2 horas y duerme 6 horas, no toma medicamentos para dormir. Ocio y actividades recreativas: practica softbol en sus ratos libres, le gusta ir a fiesta y cine.
• Datos Psicosociales: Estrés: niega, Ansiedad: Refiere ansiedad por su estadía hospitalaria, Sufrimiento o confort: en el momento que se realiza la cura presenta dolor la cual hace que disminuya el confort, Autonomía: es autónomo, ya que no necesita ayuda para sus necesidades habituales, pero por su problema requiere para su movilización en la cama para cambios posturales. Comunicación: verbal, clara, posee una conducta cooperadora, y se adapta a los cambios que se le presente.

Narrativa del genograma

Familia Lizardo Labrador, está formado por el señor Andrés Lizardo de 48 años caso estudiado, quien presenta en abscesos en pared posterior del tórax y Diabetes Mellitus II su esposa Ninoska Labrador de 29 años, aparentemente sana, el cual tienen dos hijos Andrea Lizardo de 9 años de edad, y José Miguel Lizardo  de 5 años de edad aparentemente sanos, los padres del señor Lizardo el señor Carlos fallece a los 63 años de edad de CA de próstata y su madre la señora María fallece de DMII complicada,  tienen 5 hermanos, María Lizardo de 52 años, José Lizardo de 51 años de edad, Esperanza Lizardo de de 50 años de edad, Juana Lizardo de 49 años de edad, y Miriam Lizardo de 46 años el cual presenta DMII también.

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