CATEDRA DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR[pic 1][pic 2]

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA

CATEDRA DE ENFERMERÍA PARA EL CUIDADO INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR II

MÓDULO DE CIRUGIA

ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

PROCESO ENFERMERO

TERCER SEMESTRE

DANIEL ALEJANDRO BOLAÑOS JARA

SEPTIEMBRE 2015 – FEBRERO 2016

1. VALORACIÓN CLÍNICA

NOMBRE: Maldonado Ruiz Gina Mariela

HCL: 1475200

FECHA DE INGRESO: (Recuperación) 10 de Noviembre del 2015

FECHA ACTUAL: 18 de Noviembre del 2015

EDAD: 47

SEXO: FEMENINO

PROCEDENCIA: Otavalo            ESTADO CIVIL: Soltera

DG: CA GÁSTRICO DE CUERPO Y ANTRO (T4 N1 M0)

OTROS: TUMOR MALIGNO DEL ESTÓMAGO, GASTRECTOMIA TOTAL MÁS OMENTECTOMÍA MAÁS ESOFAGO YEYUNO ANASTOMOSIS, TÉRMINO LATERAL EN Y DE ROOX + DRENAJE

CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERÍA

1. NPO
2. CSV AM - PM – HS
3. CIE
4. RUTINA DE NPT
5. PESO DIARIO, ANOTAR E INFORMAR
6. AMBULATORIA A TOLERANCIA AM - PM – HS
7. POR CATÉTER VENOSO CENTRAL PRESCRIPCIÓN EN 24 HORAS

• Dextrosa en Agua al 50%        300cc (600kcal)
• Lipofundin 20%                         300cc (600kcal)
• Aminoplasmal 15%                  500cc (126N)
• Potasio                                          100mEq

• Oligoelementos                          1amp

1. SS AL 0.9% PASAR IV A 40CC/H POR VÍA PERIFÉRICA
2. GLICEMIAS TID
3. GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV QD LOS LUNES, MIERCOLES Y VIERNES

MEDICACIÓN

COMPLEJO B 1AMPOLLA IV QD

ACIDO ASCORBICO 1G IV QD

FITOMENADIONA 1AMP IV QD MARTES Y SABADOS

POR LABORATORIO CENTRAL RUTINA DE NPT

AMPICILINA + IBL 1.56G IV C6H

PARACETAMOL 1G VO C8h

TRAMADOL 200MG DISUELTOS EN 196CC EN SS 0.9% IV A 6 CC/H

ONDASENTRON 8M IV C12H

ENOXOPARINA 40MG IV QD

GLUCONATO DE CALCIO 1AMP IV QD LUN, MIER, VIER

SULTATO DE MAGNESIO 1AM IV QD MAR, JUE, SAB

VITAMINA C 1GR IV BID

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

INCENTIVOMETRO 10MIN CADA/H

EXAMENES DE LABORATORIO

GSA SAT NORMAL, TENDENCIA A LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

LEUCOCITOS                     16.86

HEMOGLOBINA               11,5

HEMATOCRITO                34,6

NEUTROFILOS                 89,7

ESOFAGOGRAMAS DÍAS LUNES

1. Dg de acuerdo con las probabilidades clínicas

• Cáncer Gástrico

1. Propuesta terapéutica

• Gastrectomía total vs subtotal

1. Objetivo terapéutico

• Cirugía oncológica de Ca Gástrico

1. Meta terapéutica

• Resolución de enfermedad local

1. Alternativas

• Ninguna no quirúrgica
• Quimioterapia post resolución quirúrgica

TRATANTE: Dra. Quisiguña

RESPONSABLE: Daniel Alejandro Bolaños Jara Est. Enf.

DESARROLLO – PLAN DE CUIDADOS    

SITUACIÓN ACTUAL        

Paciente femenina de 47 años que acude a consulta médica de su centro de salud habitual   por presentar durante un mes cambios en el hábito intestinal con estreñimiento   frecuente, evacuación dificultosa y dolorosa de las heces mezcladas con sangre.      

Debido al antecedente familiar de abuela materna con cáncer colorrectal, se decide derivar   a la paciente a consulta de digestivo, para realizar pruebas diagnósticas de forma   ambulatoria:

• Tacto rectal: se localiza una masa anormal aproximadamente a 2 cm del   margen anal.
• Sigmoidoscopía rígida: lesión neoplásica a 2 cm del margen anal que recubre   buena parte de la circunferencia rectal con bordes regulares y aspecto   ulcerativo algo sangrante.    
• Se realiza toma de biopsia, objetivándose el resultado histológico de   adenocarcinoma.    
• Colonoscopía flexible: no hay evidencias de tumores sincrónicos ni pólipos en   otros niveles del aparato intestinal.    
• Ecografía endorrectal: la masa tumoral invade la pared rectal en sus capas   submucosa y muscular llegando hasta la capa serosa. No se localiza afectación   ganglionar.    
• TAC toraco-abdomino-pélvico: no se objetiva metástasis a distancia en ningún   órgano.    
• Estudio analítico: Marcador tumoral CEA: 5 ug/L, Leucocitos: 16.86x10E/uL,   Hematocrito: 34.6x10/uL, Hemoglobina: 11.5 g/dl.      

Se realiza estudio preoperatorio completo sin encontrar contraindicación de cirugía y se decide incluir a la paciente en lista de espera preferente para Gastrectomía total más omentectomía más esófago yeyuno anastomosis, debido a la localización del tumor.      

Ingreso en el servicio de Hospitalización General por recuperación el día 10 de Noviembre 2015 a las 16:40 h  Habitación 24 en la cama B, con diagnóstico médico de tumor maligno del estómago, posterior a cirugía, portadora de catéter venoso central vena subclavia derecha para infusión de NPT.

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