CIERRE DE CASO CLÍNICO

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela de Medicina. Ciclo XI 2022-2

Pediatría Hospitalaria

CIERRE DE CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

Fecha de Admisión: 10/03/2020

FILIACIÓN

Apellidos y Nombres: J.R.T    Sexo: masculino. Edad: 2 meses    Fecha de nacimiento: 05/01/2020

Procedencia: Huanchaco. Informante: Madre del paciente

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Molestia Principal: Fiebre, tos, exudado purulento de ojo derecho.      

TE: 10 días         Forma de Inicio: Insidioso     Curso: Progresivo

Madre   refiere    que   10 días   antes del ingreso paciente presenta   lagrimeo de ojo derecho, por lo que le realiza   limpieza   con   agua tibia.

8   días ai presenta secreción amarillenta de ojo derecho y se agrega tos   seca esporádica, que   va incrementando   en intensidad.

5 días ai   por persistir   sintomatología acude a centro de salud donde   le diagnostican conjuntivitis   aguda y   faringitis aguda, le indican tratamiento con gentamicina oftálmica 1 gota cada   6 horas y   amoxicilina de 250 mg, 1.5ml cada 8 horas.

4 días   ai paciente   persiste con   la sintomatología, la   tos es más exigente, la   secreción ocular persiste a pesar   del tratamiento, madre refiere   que lo siente caliente   pero   no cuantifica temperatura   solo le da paracetamol 10 gotas.

El día   del ingreso   paciente   presenta respiración rápida y se agrega   dos   vómitos   precedidos de tos, por lo que es   llevado al   HVLE.

Funciones Biológicas: Apetito: conservado.   Orina: normal.  Deposiciones: características normales. Sueño: alterado por tos.

ANTECEDENTES PERSONALES

Prenatales: madre se   realizó   3   CPN, aparentemente embarazo sin   complicaciones, presentó descensos amarillentos durante   el último trimestre tratado irregularmente con óvulos.

Natales: Producto de primera gestación, parto eutócico, en   centro de salud, llanto inmediato, APGAR: 7/8.  Peso: 2,300 kg.  Talla: 49cm, PC: 33.5cm, PT: 34cm.  

Post-natales: refiere   sin problemas.

Desarrollo Psicomotor: sigue con la mirada   los   objetos sin sonido, emite la palabra   agu, al contacto con un objeto   abre y cierra la mano.

Alimentación: recibe LME.

Vacunas: completas para   la edad según carnet   de vacunación.

Antecedentes patológicos: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre de 26   años, trabaja como   chofer   de camión de carga interprovincial, sano. Madre de 20 años, ama de   casa, sana.

SOCIOECONÓMICOS

Padre gana S/. 900 mensuales.  

Viven en   cuarto alquilado.

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