COMPROMISO GASTROINTESTINAL EN EL PACIENTE HIV

COMPROMISO GASTROINTESTINAL EN EL PACIENTE HIV

El tubo digestivo es uno de los sistemas más comprometidos por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Un 85% de los pacientes presentan lesión del aparato digestivo (boca a ano) y con más de un sitio afectado al rededor de un 38%. Los síntomas digestivos más frecuentes son: nauseas, anorexia, diarrea y trastornos de la deglución. La etiología más importante es a causa de microorganismo oportunistas, en menor medida de los no oportunistas, por tumores específicos o iatrogenia medicamentosa.

MANIFESTACIONES BUCALES

Son de alta prevalencia y mortalidad. Algunas de ellas son indicadoras de infección y pueden marcar el progreso de la enfermedad en relación a los niveles circulantes de linfocitos CD4. Las lesiones bucales más relacionadas con VIH son: la candidiasis oral , la leucoplaquia vellosa, sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, el eritema lineal gingival, gingivitis ulceronecrosante y la periodontitis ulceronecrosante.

Candidiasis oral

- Aproximadamente en 50% de los pacientes infectados.

- Puede ser indicadora de progreso de la enfermedad ya que se asocia a bajos niveles de CD4 por lo que se podría utilizar como indicador clínico para iniciar el tratamiento antirretroviral y para la profilaxis primaria de infecciones oportunista.

- La especie más frecuente es la albicans. Su presentación clínicas es:

a) La eritematosa, (manifestación más temprana de infección por VIH), área rojiza sobre el paladar y dorso de lengua. Precede a la seudomembranosa.

b) La seudomembranosa, es de color blanco amarillento y está en cualquier parte de la mucosa bucal que se desprende con facilidad con el raspado y es más frecuente en el SIDA (recuento de CD4 <200)

c) La queilitis angular, localizada en las comisuras de color rojizo brillante con fisuras y ulceraciones dolorosas.

El tratamiento local en lesiones limitadas a boca es a base de nistatina en óvulos vaginales 4 veces al día durante 2 semanas, luego 3 veces al día por 2 semanas y como profilaxis 1 o 2 veces al día. En la queilitis angular se administra nistatina en crema, mientras que el tratamiento sistémico grave o con invasión o afectación a esófago es con ketoconazol 400mg/día o fluconazol 50 mg/día durante 1 a 2 semanas.

Leucoplaquia vellosa-Es una infección epitelial oportunista asociada al VEB (virus del Epstein Barr) . Se presenta en pacientes con VIH y otras causas de inmunosupresión o inmunocompetentes. Su clínica se caracteriza por lesiones de color blanco grisáceas generalmente bilaterales, en bordes laterales de la lengua que no se desprende con el raspado y de aspecto corrugado.

El diagnóstico se confirma con la presencia del VHB y no requiere tratamiento. Tiene mayor riesgo de progresión a SIDA.

ESÓFAGO

La esofagitis por Cándida

-Es de las infecciones oportunistas más frecuentes (del 50 al 80% de los síntomas esofágicos en estos pacientes) .

-La etiología principal es por cándida Albicans y el 7 % restante para los otros grupos de Cándidas. Constituye una enfermedad manifestada en etapa de SIDA.

-La sospecha de VIH se debe tomar en cuenta con la presencia de pacientes que no ingieren corticoides ni inmunosupresores, no son diabéticos ni tienen otro estado de inmunosupresión.

-La clínica característica es: odinofagia, disfagia y ardor retroesternal (con diferentes grados de intensidad). Suele asociarse a candidiasis oral, pero pueden afectarse aisladamente tanto la boca como el esófago.

- Para definir el estadio de la enfermedad siempre es base de métodos endoscópicos. Por el contrario la presencia de muguet oral en el paciente en estadio de SIDA es un indicador altamente confiable de compromiso esofágico y puede ser tratado empíricamente.

-El aspecto endoscópico muestra: placas blanquecinas o seudomembranas (de longitud variable).

-Se debe iniciar tratamiento de forma precoz, no por las complicaciones (que son poco frecuentes como la hemorragia o la estenosis), sino porque agravan la desnutrición y el estado general.

-El tratamiento es a base de fluconazol a dosis altas, 200 mg día, en tratamiento prolongado. Alrededor del 90% de los pacientes que responden positivamente al tratamiento presentan recurrencia de la esofagitis en dos o tres meses, por lo que se recomienda la profilaxis secundaria con fluconazol (100 mg día)

La esofagitis por virus del herpes simple (HVS)

-Representa el 14 % de las esofagitis en los pacientes con SIDA, y el 40% de las veces se encuentra asociada a Cándida o Citomegalovirus.

-Su clínica es más dolorosa que la esofagitis por cándida ya que presenta dolor torácico retroesternal constante, odinofagia y disfagia, y algunos presentan lesiones en la mucosa oral compatibles. El herpes en la mucosa esofágica genera vesículas que se ulceran y confluyen, (tienen diferentes tamaños o profundidades) con tendencia a la cronicidad, dolorosas ya veces sangrantes. Sus complicaciones son por sobreinfección, estenosis, fistulización a vía respiratoria e infección diseminada.

-Su diagnóstico es a través de biopsia de los bordes de las lesiones o de las vesículas, con estudio histopatológico con cultivos.

-El tratamiento es con Aciclovir i/v dado la intolerancia digestiva asociada, hasta una o dos semanas luego de la desaparición de los síntomas. Las recidivas suelen ser frecuentes, por lo que se recomienda repetir el examen endoscópico de forma reciente. No está indicada la profilaxis secundaria, excepto en los casos graves, frecuentes y severas recurrencias, con aciclovir.

La esofagitis por Citomegalovirus (CMV)

-El inicio sintomatológico es de forma gradual y de mal pronóstico (el 93% de los pacientes fallecen a los 8 meses. ). Lo más característico es la odinofagia, náuseas y vómitos. Los síntomas de afectación a otros niveles del tubo digestivo son: dolor abdominal y diarrea, fiebre y pérdida de peso.

-El CMV es la etiología más identificada en las biopsias de mucosa de tubo digestivo en los pacientes HIV. El diagnóstico se realiza a través de la endoscopía y el estudio histopatológico, con el propósito de buscar las inclusiones intranucleares en las células endoteliales.

-Una vez diagnosticada la esofagitis por CMV, se debe realizar un fondo de ojo, para valorar la presencia de coriorretinitis asociada.

-El tratamiento es a base de Ganciclovir, con profilaxis primaria en aquellos pacientes que tienen recuento de CD4 <50, y la profilaxis secundaria con ganciclovir v/o.

ULCERAS ESOFÁGICAS

Constituyen

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