CONCEPTOS NUEVOS Y EN EVOLUCIÓN EN LA IMAGEN Y MANEJO DE LA UROLITIASIS: LA PERSPECTIVA DE LOS URÓLOGOS

CONCEPTOS NUEVOS Y EN EVOLUCIÓN EN LA IMAGEN Y MANEJO DE LA UROLITIASIS: LA PERSPECTIVA DE LOS URÓLOGOS

La urolitiasis es un problema universal que se ha vuelto cada vez más frecuente en los Estados Unidos y tiene una alta tasa de recurrencia. La imagen de la urolitiasis ha evolucionado a lo largo de los años debido a los avances tecnológicos y una mejor comprensión del proceso de la enfermedad. La tomografía computarizada (TC) ha sido la investigación de elección para la evaluación de la enfermedad de cálculos urinarios. La aparición de la TC multidetector y la reciente introducción de la TC de energía dual han reforzado aún más la superioridad de esta modalidad sobre otras técnicas de imagen en el tratamiento de la urolitiasis. La TC multidetector no se limita a ayudar simplemente a realizar un diagnóstico preciso en pacientes con enfermedad de cálculos; También es útil en la evaluación de la carga de piedra, la composición y la fragilidad, hallazgos que son útiles para determinar las estrategias de tratamiento apropiadas. Además, la TC multidetector es una herramienta valiosa en el seguimiento de los pacientes después de una intervención urológica o una institución de terapia médica. La familiaridad con los desarrollos tecnológicos recientes ayudará a los radiólogos a satisfacer las crecientes expectativas de los urólogos en este contexto. Además, los radiólogos deben conocer los riesgos de radiación inherentes a las imágenes de pacientes con urolitiasis y tomar las medidas adecuadas para minimizar este riesgo y optimizar la calidad de la imagen.

La urolitiasis es un problema universal que afecta a los pacientes a través de límites geográficos, culturales y raciales (1). La prevalencia de cálculos urinarios ha aumentado progresivamente en los países industrializados, y se observa una tendencia similar en los países en desarrollo debido a las condiciones sociales y económicas cambiantes (1-3). Aproximadamente 1.2 millones de estadounidenses se ven afectados anualmente, y se estima que hasta el 14% de los hombres y el 6% de las mujeres desarrollarán la enfermedad de la piedra durante su vida (4,5). Además, muchos pacientes se verán afectados por múltiples cálculos a lo largo de su vida, con tasas de recurrencia estimadas del 50% en 5-10 años y del 75% en 20 años. Estudios recientes han demostrado una prevalencia general en aumento, así como un aumento en la proporción de mujeres con enfermedad urinaria de cálculos en la última década (6,7). La creciente prevalencia de la enfermedad de cálculos en la orina ha tenido un impacto significativo en el sistema de atención médica debido a los costos directos involucrados y la morbilidad asociada con complicaciones como la infección y la insuficiencia renal crónica. El costo incremental del tratamiento para la nefrolitiasis se estimó en aproximadamente $ 3,500 por persona en 2000 (8-10). En los Estados Unidos, la carga anual de atención médica del tratamiento de la urolitiasis ha aumentado de un estimado de $ 1.83 mil millones en 1993 a $ 5.3 mil millones en 2000 (8–10).

Concomitante con la prevalencia cada vez mayor de la urolitiasis es la utilización creciente de la imagen para el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el seguimiento posterior al tratamiento. Las imágenes en la urolitiasis han evolucionado a lo largo de los años debido a los avances tecnológicos y una mejor comprensión del proceso de la enfermedad. Desde su introducción a principios de la década de 1990, la tomografía computarizada (TC) no mejorada se ha convertido en el estándar de oro para la evaluación de la enfermedad de cálculos urinarios en muchos centros, tanto en el servicio de urgencias como en la clínica, que reemplaza la radiografía y la urografía excretora (11–13). La aparición de la TC multidetector en 1998 y la introducción de las técnicas de TC de energía dual han ampliado aún más el alcance de la TC y han reforzado su superioridad sobre otras técnicas de imagen en el tratamiento de la enfermedad por calculos. La TC sin contraste realizada en el servicio de urgencias por sospecha clínica de urolitiasis representa casi el 22% de todos los exámenes por TC realizados para la evaluación del dolor abdominal agudo (14). Dalrymple et al (15) encontraron que casi el 55% de los pacientes que se sometieron a una TC para la evaluación del dolor de flanco agudo no tenían enfermedad de cálculos, y aproximadamente el 15% tenía otras anomalías que se detectaron. Además, se ha encontrado que la identificación de la ureterolitiasis en la imagen altera el manejo en casi el 55% -60% de los pacientes con sospecha de cólicos renales agudos en función de las características clínicas y los hallazgos de laboratorio (15,16). El papel actual de la TC multidetector se extiende más allá de ayudar a hacer un diagnóstico preciso. La TC multidetector también proporciona información sobre la carga del calculo, la composición y la fragilidad, todo lo cual tiene un inmenso valor terapéutico, no solo en la selección de estrategias de tratamiento, sino también en la predicción del éxito.

En este artículo, discutimos las expectativas de los urólogos de obtener imágenes en la detección, cuantificación y caracterización de los cálculos urinarios. También discutimos los riesgos de radiación asociados con los exámenes frecuentes de tomografía computarizada multidetector para la urolitiasis y sugerimos varias estrategias para minimizar estos riesgos.

• Clasificación de los Cálculos basada en su composición

Una amplia gama de factores familiares, ambientales, dietéticos y sistémicos contribuyen a la patogénesis de los cálculos renales (2). Las piedras están compuestas por una combinación de cristales (tanto inorgánicos como orgánicos) y proteínas (Fig. 1). Los cálculos a base de calcio, que incluyen monohidrato de oxalato de calcio, dihidrato de oxalato de calcio y cálculos de fosfato de calcio, representan el 70% -80% de los cálculos del tracto urinario superior. Los cálculos de estruvita representan entre el 5% y el 15% de los cálculos y están compuestos por fosfato de magnesio y amonio. En contraste, los cálculos de ácido úrico son únicos porque a menudo se pueden disolver con la alcalinización urinaria; representan el 5% -10% de los cálculos y se producen en la orina ácida (pH <5.8). Otros cálculos, incluidos los cálculos de cistina, xantina y matriz de proteína, así como los cálculos inducidos por fármacos (p. Ej., Triamtereno, indinavir) representan menos del 5% de los cálculos (1,17).

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• Perspectiva clinica

El síntoma más común en pacientes con urolitiasis es el dolor agudo en el flanco, con un alivio al pasar la piedra (18). Las piedras que se impactan en la unión ureteropélvica producen dolor en el flanco, mientras que las piedras alojadas en el uréter proximal (entre la unión ureteropélvica y los vasos ilíacos) causan dolor en el flanco que se irradia a los genitales (18). Las piedras alojadas en la unión ureterovesical producen urgencia miccional y malestar suprapúbico, y causan dolor que se irradia hacia la ingle y los genitales (18,19). Los síntomas asociados incluyen hematuria macroscópica o microscópica, náuseas y vómitos. Las piedras de estruvita a menudo permanecen asintomáticas sin causar obstrucción (18,20). Los hallazgos del examen físico generalmente son inespecíficos, y el examen debe ser dirigido para descartar otras afecciones abdominales que simulen la urolitiasis (11,15,18,21). Generalmente se realiza un hemograma completo y un análisis de orina para descartar una infección. Los niveles séricos (por ejemplo, de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio, fósforo y ácido úrico) se determinan para identificar la causa de la urolitiasis. Las recolecciones de orina de 24hrs para la evaluación detallada de las anomalías metabólicas generalmente se reservan para pacientes con cálculos recurrentes, niños con cálculos e identificación de factores de riesgo para guiar el manejo (18).

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