CORTICOSTEROIDES PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL ESTRIDOR POSEXTUBACIÓN EN RECIÉN NACIDOS, NIÑOS Y ADULTOS

CORTICOSTEROIDES PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL ESTRIDOR POSEXTUBACIÓN EN RECIÉN NACIDOS, NIÑOS Y ADULTOS

Robinder G Khemani, Adrienne Randolph, Barry Markovitz

RESUMEN

Antecedentes

El estridor posextubación puede prolongar la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, en particular si la obstrucción de las vías respiratorias es grave y la reintubación resulta ser necesaria. Algunos médicos utilizan corticosteroides para prevenir o tratar el estridor posextubación, pero los corticosteroides pueden estar asociados con efectos adversos que van desde la hipertensión hasta la hiperglucemia, de manera que se sugiere realizar una evaluación sistemática de la eficacia de este tratamiento.

Objetivos

Determinar si los corticosteroides son eficaces para prevenir o tratar el estridor postextubación en neonatos, niños o adultos gravemente enfermos.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) MEDLINE, EMBASE, CINAHL y listas de referencias de artículos. Las búsquedas más recientes se realizaron en enero 2009.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparan la administración de corticosteroides por cualquier vía de administración con placebo en neonatos, niños, o adultos bajo asistencia respiratoria mecánica a través de un tubo endotraqueal en una unidad de cuidados intensivos.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron 11 ensayos con 2 301 personas. seis en adultos, dos en neonatos, tres en niños. Todos, con excepción de uno, examinaron el uso de esteroides en la prevención del estridor postextubación; el otro restante se ocupó del tratamiento del estridor posextubación existente en niños. Los pacientes se obtuvieron de poblaciones heterogéneas médicas/quirúrgicas. La dexametasona administrada por vía intravenosa al menos una vez antes de la extubación fue el régimen de esteroides utilizado con mayor frecuencia (uniformemente en recién nacidos y niños). En los recién nacidos, ambos estudios hallaron resultados heterogéneos, pero en general no hubo una reducción estadísticamente significativa del estridor posextubación (RR 0,42; IC del 95%: 0,07 a 2,32). Uno de estos estudios se realizó en pacientes de alto riesgo tratados con dosis múltiples de esteroides cercanas al momento de la extubación, y este estudio reveló una reducción significativa del estridor. En los niños, los dos estudios fueron clínicamente heterogéneos. Un estudio incluyó niños con anomalías de las vías respiratorias subyacentes y el otro excluyó a este grupo. Los corticosteroides profilácticos tendieron a reducir la reintubación y redujeron significativamente el estridor posextubación en el estudio que incluía a niños con anomalías de las vías respiratorias subyacentes (N = 62), pero no en el estudio que excluyó a estos niños (N = 153). En seis estudios realizados en adultos (número total = 1 953), la administración profiláctica de corticosteroides no redujo significativamente el riesgo de reintubación (RR 0,48; IC del 95%: 0,19 a 1,22). Aunque hubo una reducción significativa en la incidencia del estridor posextubación (RR 0,47; IC del 95%: 0,22 a 0,99), hubo heterogeneidad significativa (I2=81%, X2= 26,36; gl = 5; p < 0,0001). El análisis de subgrupos reveló que el estridor posextubación podría ser reducido en adultos con una gran probabilidad de estridor postextubación cuando los corticosteroides se administraron en dosis múltiples que comenzaron de 12 a 24 horas antes de la extubación en comparación con dosis únicas más cercanas a la extubación; la prueba de interacción de dosis múltiples versus dosis únicas reveló un RRR 0,22 (IC del 95%: 0,10 a 0,47) en el estridor tratado con dosis múltiples. Los efectos secundarios fueron poco frecuentes y no pudieron ser agregados.

Conclusiones de los autores

No se demostró que el uso de corticosteroides para prevenir (o tratar) el estridor después de la extubación sea efectivo en recién nacidos o niños. Sin embargo, dadas las constantes tendencias de un beneficio, esta intervención merece ser analizada más detalladamente, en particular en niños o recién nacidos de alto riesgo. En los adultos, las dosis múltiples de corticosteroides iniciadas entre 12 y 24 horas antes de la extubación efectivamente parecen ser beneficiosas para los pacientes con una alta probabilidad de estridor postextubación.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Corticosteroides para la prevención y el tratamiento del estridor posextubación en recién nacidos, niños y adultos

Cuando las personas en los cuidados intensivos necesitan respiración asistencial, es posible que necesiten que se les inserte un tubo respiratorio a través de su tráquea (o vía respiratoria - el pasaje a los pulmones). Una vez quitado (extubación), es posible que las vías respiratorias se hinchen (inflamen). Esta tumefacción puede dificultar la respiración, causar estridor (respiración ruidosa) y posiblemente se deba reemplazar el tubo. Los corticosteroides son los fármacos antiinflamatorios que podrían reducir esta tumefacción. La revisión de 11 ensayos que incluyeron 2 301 personas demostró que el uso de corticosteroides para prevenir (o tratar) el estridor después de la extubación, en general no es efectivo en recién nacidos ni niños, pero esta intervención merece ser analizada más detalladamente, en particular en personas con alto riesgo de fracaso de la extubación. En adultos de alto riesgo, parecen ser útiles las dosis múltiples de corticosteroides iniciadas entre 12 y 24 horas antes de la extubación.

ANTECEDENTES

La intubación endotraqueal, aunque vital para facilitar la asistencia respiratoria mecánica en la unidad de cuidados intensivos y la sala de operaciones, está asociada al posible desarrollo de edema de glotis o subglótico, resultante del estridor con extubación (Koka 1977;Thompson 1992). Dicha obstrucción extratorácica de las vías respiratorias luego de la intubación endotraqueal puede presentarse en hasta un 37% de los pacientes pediátricos gravemente enfermos (Kemper 1991). Ya sea mediante la extrapolación de estudios que evalúan su función en el tratamiento de la laringotráqueobronquitis (Kairys 1989; Super 1989), o basados en los informes anecdóticos previos de los pacientes posoperatorios (Deming 1961), algunos médicos administran corticosteroides de diversas maneras a pacientes intubados antes de la extubación, con el objetivo de evitar el desarrollo de estridor posextubación. Otros usan esteroides para tratar pacientes que desarrollan el estridor después de la extubación. Si se presupone que el edema reactivo se presenta en la mucosa glótica o subglótica debido a la presión o irritación del tubo endotraqueal, los esteroides pueden ofrecer protección o tratamiento en virtud de sus acciones antiinflamatorias.

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