Cancer cervicouterino

Cancer Cervicouterino

Definicion: crecimiento maligno, autónomo y descontrolado en epitelio del endo o exocervix

Lesiones precursoras(displasias)🡪 evolución lenta a cáncer invasor

Zona de transformación: Lugar donde invade el VPH .

• Infancia🡪 unión escamocolumnar (cambio de epitelio escamoso a columnar)
• Durante 2° mitad de vida reproductiva (pubertad)🡪 ocurre una metaplasia escamosa en la zona
• Mujer fértil🡪 zona de transformación se identifica en exocervix
• Postmenopausia🡪 zona de transformación se va al endocervix por atrofia del tejido

Epidemiologia

4° neoplasia femenina mas fecuente en el mundo (mas en países subdesarrollados)

Tipo histológico + fecuente:

• Carcinoma Escamoso (70-75%), lesiones NIE previas de alto grado
• Adenocarcinoma (20-25%), del epitelio cilíndrico glandular del endocervix (mucinoso y endometrioide + comunes), es de peor pronostico

VPH

• ITS mas frecuente (80% expuestos al menos unas vez en la vida), >100 tipos
• Mujeres jóvenes🡪 Carga viral indetectable en 8-24 meses
• Bajo riesgo🡪 6, 11, 42, 43, y 44 (autolimitados, no evolucionan a cáncer)
• Alto riesgo🡪 16, 18 (principales) 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59.
• VPH 16 y 18🡪 70% de los casos

1. 16 (55-60%)
2. 18 (10-15%)

• Oncoproteinas E6 y E7🡪 inhiben a supresores de tumores de células del cérvix

Historia natural

• Infeccion persistente🡪 lesión rpecursora🡪 cáncer invasor  (bidireccional)
• La progresión es lenta (10-20 años)🡪 tamizaje es importante

Factores de riesgo

• Infección persistente x VPH de alto riesgo (principal)
• Inmunodeficiencias
• Tabaquismo
• Multiparidad
• Bajo nivel socioeconómico
• ACO durante largo tiempo
• Historial de ITS
• Inicio temprano de act sexual
• Y alto número de parejas sexuales

Clinica

Etapa temprana🡪 asintomático

Etapa avanzada

• Sangrado vaginal anormal
• Sinusorragia (sangrado durante o después de relaciones sexuales)
• Descarga vaginal persistente
• Dolor pélvico
• Incontinencia
• Constipacion

Evolución cáncer invasor

• Cuello uterino🡪 Estructuras adyacente (vagina, utero, parametrios, recto, vejiga)🡪 Via linfática🡪 Metastasis a distancia
• Linfaticos: Pelvianos🡪 cadena linfática🡪supraclavicular
• Metastasis🡪 hígado, hueso, pulmones, cerebro

Anamnesis

• Proxima🡪 clínica de patología cervical
• Remota🡪  Historia ginecológica, historia sexual, antecedentes mórbidos y Cx, fármacos, tabaco /OH, antecedentes de cáncer, vacuna VPH

Examen físico

• Genitales externos (ver alteraciones, flujos, etc)
• Especuloscopia (evaluar paredes vaginales, examinar el cérvix, ver friabilidad, si hay secreciones, vasos anomales, ulceras o vegetaciones)
• Exploracion bimanual (tamaño, forma, movilidad, sensibilidad, consistencia)
• Tacto recto-vaginal (modularidad en parametrio)

Prevencion

• Primaria🡪 Educacion, vacuna VPH
• Secundaria🡪 PAP, test de VPH

PAP (S:30-87%, E:86-99%)

• Estudio citológico de células del cérvix
• Chile🡪 cada 3 años, desde 25-64 años
• Clasificacion de Bethesta

• Codigos para el informe citológico del PAP (dg. primario, descripción calidad de la muestra, dg secundario, sugerencia)

Test VPH (S:95%, E:menor que PAP)

• Detecta ADN viral
• Tamizaje cada 5 años
• Menor especifidad que PAP🡪 mas falsos positivos
• Usado como anexo en mujeres >30 años (cotest)
• Mujeres resultado incierto (ASC-US)🡪 ve si se hace colposcopia
• Seguimiento de lesiones preinvasoras
• Chile🡪 No cubierta x seguro de salud

Colposcopia

• Visualiza el cérvix de manera magnificada, y permite tomar biopsia dirigida
• Hacer en🡪 toda paciente con PAP alterado o cuello sospechoso al Ex físico

Resultado

• Satisfactorio🡪 se ve toda la zona de transformación (ZT)
• No satisfactorio🡪 no se ve toda la ZT, hacer exámenes complementarios

Tinciones

• Ac. Acético 3-5% 🡪 lesiones acetoblancas(coagulación proeteinas nucleares)
• Lugol🡪 células normales color negó, cel tumorales sin tinción. Test de Shiler (+) si hay partes sin teñir

Programa tamizaje ministerial

Resultados anormales PAP (bethesda)

• ASC-US🡪 Cel. Escamosas atipicas de significado incierto
• ASC-H🡪 cel escamosas atipicas que no descarta lesion de alto grado
• AGUS🡪 cel glandulares atipicas
• LSIL🡪 lesion escamosa de bajo grado
• HSIL🡪lesion escamosa de alto grado
• Celulas malignas correspondientes a carcinoma invasor

Que hacer ¿?

• ASC-US🡪 Citar a 6 meses con otro PAP o hacer tipificcion VPH (ver si es alto o bajo riesgo)
• ASC-H🡪 va a colposcopia con biopsia
• AGUS🡪 confirmar si es de Exocervix o del Endometrio (tomar biopsia a ambas)
• Recordar que alteración no significa tener cáncer.

[pic 1]

[pic 2]

[pic 3]

[pic 4]

Diagnostico

Caso sospechoso (PAP +, o sospecha clínica)🡪Colposcopia🡪Confirmacion diagnostica🡪Estadificacion

Confirmacion diagnostica

• Biopsia colposcopica
• Curetaje endocervical (colposcopia insatisfactoria, extensión lesión a canal endocervix, atipia glandular)
• Conizacion (sospecha de microinvasion, adenocarcinoma in situ o disociación colpo-cistohistologica)

Estadificacion (para pronosticar)

Se necesita

• Examen con especulo, exploración vaginal y tacto rectal
• Pielografia intravenosa (PM), o ECO abdominal

Complementario🡪 Cistoscopia, proctoscopia, biopsia cono, etc…

Estidificacion FIGO

[pic 5]

Estadio I🡪 carcinoma confinado a cervix

Estadio II🡪 carcinoma invade más allá del útero, pero no a tercio inferior de vagina ni pared pelvica

...