Caso Clínico Diarrea Aguda + Deshidratación

ANAMNESIS

Datos de filiación: Edad: 9 meses. Sexo: Femenino. Procedencia: Cuenca. Residencia: Cuenca. Fecha de Nacimiento: 12/09/14. Fecha de ingreso: 07/07/15. Grupo Sanguíneo: A Rh+.

Motivo de Consulta: Vómito, fiebre y diarrea.

Enfermedad Actual: Cuadro de 4 días de evolución, caracterizado por presentar vómitos inmediatos a la ingesta de leche, de contenido lácteo en 3 oportunidades y de moderada cantidad por lo que es llevado a un pediatra particular quien le recetó nitaxozanida 15mg/kg/día, pero solo fueron administrados dos dosis; al no presentar mejoría la madre administra líquidos claros tales como: agua de canela y agua de arroz siendo muy bien tolerados por el paciente. El cuadro se acompaña de alzas térmicas no cuantificadas, deposiciones líquidas, en 10 oportunidades, en moderada cantidad, de coloración amarillenta a verduzca con flemas, sin sangre ni pus. Refiere llanto con escasas lágrimas, astenia e hiporexia, motivo por el cual es traído a nuestro centro de salud, donde previa valoración se decide su internación.

Antecedentes: APP: Antecedentes de una infección respiratoria y otra digestiva tratada ambulatoriamente. APF: No refiere. Antecedentes prenatales: G:2 P:2 C:0 A:0; se realizó 8 controles prenatales y el parto se llevó a cabo a nivel hospitalario. Antecedentes natales: Producto único vivo, de sexo femenino a término, de 39 semanas de gestación, obtenido por parto eutócico; peso al nacer: 3,400 kg; talla: 52 cm; APGAR: se desconoce. Alimentación: seno materno desde el nacimiento hasta la actualidad; leche de fórmula desde los 6 meses hasta la actualidad; alimentación complementaria con frutas, cereales y carnes desde los 6 meses. Vacunas: esquema completo para la edad.

Condición Socioeconómica: Paciente vive con sus padres en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales: PA: 90/60 mmHg. T °: 38 °C. FC: 160/min. FR: 40/min. Sat. O2: 92%. TALLA: 69 cm. PESO: 8.3 Kg.

Estado general: Paciente activa, reactiva, irritable, febril con respiración profunda y soplante.

Piel: Elasticidad y turgencia conservadas. Mucosas: secas y pálidas.

Cabeza: Normocefálica, cabello negro implantación acorde a su edad y sexo. Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación, fondo de ojo normal. Oídos: conducto auditivo externo permeable, pabellones auriculares de implantación normal. Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicación normal. Boca: mucosas orales secas y pálidas.

Cuello: movilidad y sensibilidad conservada, sin adenopatías. Tiroides no palpable.

Tórax: Inspección: Simétrico. Palpación: Elasticidad y expansibilidad torácica normales. Percusión: Claro pulmonar percutible en ambos campos. Auscultación: Claro pulmonar. Ruidos cardiacos ritmicos taquicárdicos, no se auscultan soplos.

Abdomen: Inspección: Simétrico. Palpación: Blando, depresible, sin adenomegalias. Percusión: Timpánico. Auscultación: RHA aumentados.

Extremidades: Simétricas, movilidad y sensibilidad conservada, pulsos distales presentes, no se palpa edemas, llenado capilar de 3 segundos.

Examen Neurológico: Paciente consciente, irritable, pares craneales con función conservada, no signos meníngeos, movilidad conservadas, no presenta movilidad anormal, reflejos conservados.