Caso Clinico. Alucinaciones tipo visual

Nombre: Yhara Alcocer
Curso: 4° “D”                                                                Fecha de Entrega: 20/05/2020

1. Datos de Filiación

1. Motivo de Consulta

Alucinaciones tipo visual

1. Enfermedad Actual:

Familiar de la paciente refiere la presencia de alucinaciones con fecha aparente hace 3 años, fecha actual hace 6 meses, esto se ha ido presenciando tiempo después que enviudo, ya que no tiene otra persona con quien pasar por el dia,además presenta un deterioro de la memoria y otras habilidades intelectuales, refiere a que observa personas que la viene a visitar y le hacen la conversa, esto viene acompañado de somnolencia y la falta de energía para realizar sus actividades en la vida cotidiana, ya no desea levantarse de la cama solo desea estar durmiendo, no quiere comer se siente desanimada y no quiere hablar para nada. Esto se encuentra asociado con un cambio en su comportamiento social (apatía , suspicacia e irritabilidad), que se ha visualizado desde hace 6 meses atrás y han ido empeorando.

1. Historial personal:

1. Embarazo

• Madre tuvo dos compromisos
• Es hija del segundo compromiso, es la 2 de 4 hermanos
• No tuvo alteraciones en su embarazo

1. Parto

• Parto fue normal
• No refiere antecedentes RN

1. Desarrollo psicomotor

• Lactancia: a partir de leche materna. No hubo complicaciones.
• Control de esfínteres: Correcto
• Sostén Cefálico: Normal a los 3 meses
• Gateo: Normal se presentó a los 9 meses

1. Niñez

• Vivió con su madre en Loja el primer año, después se dio la separación de sus padres y se trasladó Arenillas con su madre y hermana.
• Tuvo un buen rendimiento académico y una conducta normal, además que podía relacionarse con la gente espontáneamente.

1. Adolescencia

• Educo en colegio y escuela de monjas
• Termino el bachillerato
• Termino al educación secundaria, con buenas calificaciones, en sus tiempos libres ayudaba a su madre en el comercio.
• A los 17 decidió irse a vivir con su padre pensando que tendría una mejor estabilidad, pero regreso de nuevo por que no encontró un apoyo.

1. Adultez

• Llego a graduarse en licenciada de Corte y confección a los 27 años y ejercio su profesión y contrajo nupcias con su fallecido esposo a los 30 años, su ocupación era Militar en estado activo, por lo que tuvo que viajar a diferentes lugares del país, en donde fue procreando 6 hijos y formando su núcleo familiar de 8 personas, hasta estabilizarse en Quito y crear su hogar de residencia actual, además de darles una educación adecuada para su progreso.
• Muerte de su madre hace unos 30 años
• Menopausia fue a los 48 años

Datos sobre el noviazgo:

• Duración fue de 3 años, se conocieron en un restuarente en Arenillas, su grado de satisfacción familiar es muy bueno.
• Actividades sociales Tipo de vida social de su esposo y ella es retirada, es de religión católica.
• Hábitos de vida Vida regular tiene un  horario fijo para comer, dormir, levantarse

1. Senectud

• Muerte de su padre hace unos 15 años
• Se dio muerte de su esposo hace 9 años, a causa de una cirrosis hepática por una negligencia médica, por lo que ha llegado a tener una desconfianza por el personal de salud.
• Tuvo dos caídas la primera fue hace unos 5 años en donde sufrió una lesión sacro coccígea, estuvo en cama  por casi 4 meses y perdió un porcentaje de movilidad, ya que tenía miedo a caerse de nuevo.
• La 2da caída fue hace 6 meses en donde se quebró la mano y fue llevada de emergencia en donde ingreso a cirugía para la colocación de una placa en su mano izquierda.

1. Personalidad Previa

• Tenía un carácter fuerte
• Mentalidad cerrada ya que se educó en un colegio de monjas y ella es muy pegada a su religión, no acepta malos actos.

1. Antecedentes Socio-económicos y dinámica familiar

• Estatus Económico:  Clase media
• Aporte: El estado y sus hijos aproximadamente $500 mensuales
• Integrantes: Su hijo menor y ella
• Rol: Su hijo sale a trabajar en un taxi en las tardes y regresa en la noche, cuida de ella en las mañanas y por la tarde la deja sola, la no cuenta con un compromiso es decir está soltero.

1. Historia Médica Familiar

• Enfermedad Mental

• No psicóticos, no afectivos
• No Suicidios
• Consumo de sustancias

• Deficiencia Mental

• En su familia ninguno presento una deficiencia mental, ya sea por parte de su familia materna o paterna

• Enfermedades Medicas

• EPOC: No
• HTA: Si su padre tuvo problemas de HTA, pero murió por un trauma, cayo de la gradas y se partió la cabeza.
• Tiroideas: No
• Fibromialgias: No

1. Historia Medica Personal

• Enfermedad Mental

• No psicóticos, no afectivos
• No Suicidios
• Tratamiento: frente a principios de Parkinson consumo de Cloisone de 500 mg
• Consumo de sustancias

• Deficiencia Mental

• Perdida cognitiva de la memoria, acompañada de alucinaciones y somnolencia.

• Enfermedades Medicas

• EPOC: No
• HTA: No
• Tiroideas: No
• Fibromialgias: No

• Quirúrgicas

• Funcionales ya que tuvo problemas del corazón, fue operada en el H. Militar N°10

Examen físico:

1. NIVEL DE CONCIENCIA.

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientación respecto a sí mismo:

• ¿Cómo se llama? Luisa Antonieta Jumbo Jumbo
• ¿qué edad tiene?  84 pero ella refiere 87 años
• ¿en qué trabaja? Nada
• ¿con quién vive?Con su hijo

• Orientación en el tiempo:

• ¿En qué fecha estamos?  Desconoce
• ¿En qué mes? Desconoce
• ¿En qué año? 2020
• ¿Qué día de la semana es hoy? Jueves

• Orientación en el espacio:

• ¿Dónde se encuentra usted? En su cuarto
• ¿Está en un hospital?  NO
• ¿En su casa?  NO
• ¿Qué hospital es? Ninguno

• Orientación respecto a personas:

• ¿Quién soy yo? Doctora Yhara Alcocer
• ¿Qué labor desarrollo?  Estudiante de Medicina
• Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? La Luisa no  refiere como su hija

Compromiso cuantitativo de conciencia:

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

• Lucidez. Estado de plena alerta. NO
• Somnolencia. SI
• Obnubilación. NO
• Sopor. NO
• Coma. NO

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

• Entender Preguntas: Si
• Responder Preguntas En Forma Atingente.:Si
• Entender Textos Escritos: Si
• Escribir Un Idea: No
• Nombrar Objetos Que Se Le Muestran:Si

Evaluación del lenguaje.

No presenta ningún trastorno

3) MEMORIA..

• Memoria de hechos remotos. 

• Sobre cumpleaños no recuerda bien
• Fechas nacionales memorables ninguna
• Dónde estudió, dónde trabajó: estudio en un colegio de monjas en Loja y trabajo en arenillas siendo costurera

• Memoria de hechos recientes. 

• No recuerda

• Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata.

• Si memoriza

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

• Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:

• semejanzas NO
• diferencias SI
• sentido de un proverbio NO

• Cálculo aritmético y series invertidas.

• operaciones matemáticas simples SI
• inversión de series : NO
• deletrear palabras: NO

• Capacidad para reproducir un dibujo.

• No dibuja

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

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