Caso Clinico Cetoacidos Diabetica y NAC desarrollado

Caso Clínico

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 67 AÑOS CON ANTECEDENTE DE SER PORTADOR DE DIABETES TIPO II DE LARGA EVOLUCION FAMILIAR DESCONOCE MANEJO, HAS SIN MANEJO ACTUAL EL CUAL INICIA PADECIMIFNTO ACTUAL 3 DIAS PREVIOS A SU INGRESO Al INICIAR CON ASTENIA, HIPODINAMIA, HIPOREXIA, EL DIA DE HOY CON COMPROMISO RESPIRATORIO MOTIVO POR EL CUAL DECIDE SU INGRES A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA PARA SU ATENCION.

VITALES FC: 130 FR 45 T/A 60/30 T 35°C SO2 76%

A LA EXPLORACIÓN FISICA PACIENTE NEUROLOGICAMENTE CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, DESORIENTADO, PUPILAS MIDRIATICAS HIPORREFLECTICAS, PALIDEZ DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS, DIAFORETICO, CAVIDAD ORAL SECA, CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE ESTERTORES A NIVEL DE REGION BASAL DERECHA NO SIBILANCIAS NO SINDROME PLEUROPULMONAR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, TAQUICARDICO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO NO MEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, GENITALES DE ACORDE AL GENERO, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, FRIAS PULSOS DEBILES LLENADO CAPILAR RETARDADO.

PARACLINICOS:

GASA PH 7 PCO2 64 P02 50 LAC 5 HCO3 4 EB-27 SO2 78%

QS GLU 634 BUN 80 UR 140 CR 2.3

ES NA 146 K 6 CL 120

BH HB 16, PLA 328,000 LEU 26,000 NEU 87%

EGO: NITRITOS POSITIVO CETONAS +++, BACTERIAS ABUNDANTES, EN 1.001 PH 8

RX DE TORAX CON PRESENCIA DE CONGESTION PARAHILIAR BILATERAL, AREA DE CONDENSACION BASAL DERECHA.

1.        CUAL ES EL DIAGNOSTICO INICIAL DEL PACIENTE

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2.        CUAL ES EL TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE

Manejo inicial del paciente:

• Se debe instalar al paciente un monitor cardiaco y asegurarse el acceso intravenoso y la protección de la vía aérea, seguir el protocolo ABCD.

• Terapia hídrica para mejorar la deshidratación y la TA.

• Es esencial la vigilancia de la temperatura. La hipotermia se trata en forma habitual con medios físicos.

• Por los datos recabados hasta ahora y la sospecha de neumonía, siendo frecuente en el paciente diabético la neumonía por streptococcus pneumoniae podemos iniciar terapia antibiótica empírica con:

1. Quinolona en monoterapia (levofloxacino vía oral o intravenosa) ó

2. Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) ó

3.  Amoxicilina/clavulanato con un macrólido.

Cline M. (2014).

IMSS. (2017).

3.        CUALES SON LOS DIAGNOSTICOS FINALES DE LA PACIENTE

Una vez obtenidos los paraclínicos podemos concluir:

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El Shock séptico se define como el estado de hipotensión inducido por la sepsis con una presión arterial sistólica < 90 mmHg o el descenso de ≥ 40 mmHg de la presión sistólica normal. Los trastornos de perfusión se definieron como el aumento del ácido láctico > 2 mEq/l, oliguria < 30 ml/hora que no se ha cuantificado al paciente, y trastornos mentales agudos, como agitación, obnubilación o confusión. Valenzuela F. (2005).

La cetoacidosis diabética es una de las complicaciones agudas severas de la diabetes mellitus. Se caracteriza por la tríada bioquímica de hiperglucemia > 300 mg/dL; acidosis metabólica, pH < 7.3, HCO3 < 15; y cetonemia con cetonuria > 3 mmol/L. Se puede presentar en cualquier tipo de diabetes como debut, por falta de apego al tratamiento o asociada a una infección como en el caso del paciente.

La hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos. El déficit total de agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a 15% del déficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dL, la tasa de filtración glomerular se reduce 25% lo que nos explica la insuficiencia renal aguda de tipo prerrenal del paciente y los trastornos hidroelectrolíticos ya que el riñón no cumple con sus funciones depuradoras.  Tavera M. (2006).

En pacientes diabéticos puede ser difícil diferenciar una acidosis láctica de la CAD, y en muchas ocasiones van asociadas, dando lugar a una acidosis mixta. Suele ocurrir en pacientes con shock, sepsis y en los que utilizan metformina como antidiabético oral. Se caracteriza por una clínica más aguda y grave, presentando unos niveles de lactato mayor o igual a 5 mEq/L. Hay que sospecharla cuando no se observa respuesta del pH ni del hiato aniónico al tratamiento con insulina. Ramírez F. (2018).

4.        CUAL ES EL TRATAMIENTO FINAL DEL PACIENTE

Hay que tratar la causa desencadenante que es la infección de vías urinarias y además la neumonía.

El tratamiento antibiótico recomendado para la IVU se puede iniciar con un betalactámico de amplio espectro como cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima  o una fluorquinolona como ciprofloxacino. Se debe iniciar tratamiento intravenoso, al tercer día, se puede seguir con un régimen oral guiándose por el resultado del antibiograma, hasta completar 2 semanas de tratamiento.

La neumonía dado el índice CURB 65 obtenido se debe dar manejo en UCI y la guía de práctica clínica dada la gravedad del paciente recomienda el manejo de la neumonía con una combinación inicial con un beta lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, o ampicilina sulbactam) más tratamiento IV con azitromicina en pacientes. Para quienes no puedan tomar azitromicina, se sugiere una fluoroquinolona (lovofloxacino o moxifloxacino) como segundo agente (Ej. combinado con un beta lactámico), así que el manejo antibiótico de la neumonía sería útil de igual forma para la IVU teniendo en cuenta el resultado del cultivo.  IMSS. (2017).

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