Caso Clinico De Psquiatria

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ESCUELA DE ENFERMERIA CD. OBREGON

CLAVE DE INCORPORACION UNISON LEN99-LXVII/CO

CASO CLINICO

CIUDAD OBREGON, SONORA, LUNES 21 DE OCTUBRE DEL 2013

INTRODUCCION

Los trastornos mentales durante mucho tiempo se han considerado como uno de los problemas graves dentro de la sociedad, agregando el uso de sustancias toxicas, debido a los efectos que producen en el cuerpo, cerebro, es uno de los factores determinantes para que se desencadene un trastorno psicótico, el Hospital Psiquiátrico Cruz del Norte en Hermosillo, Sonora; orienta sus actividades a proporcionar a la población una asistencia multidisciplinaria en la prevención, detección oportuna, tratamiento, control, seguimiento y reinserción social, cuyos servicios irradian hasta el ámbito familiar y comunitario, manteniendo siempre como premisa la calidad, mejora continua y el trato humanitario.

Es una unidad de rehabilitación Psiquiátrica que ofrece servicios integrales para la atención a problemas de relacionados con trastornos mentales en el estado de Sonora, como los siguientes:

Las adicciones, la drogadicciónes, EsquizofreniaEs un trastorno mental complejo que dificulta establecer la diferencia entre lo que es real e irreal.

Trastorno bipolar, la depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico, infeliz, abatido o derrumbado.

En el presente caso clínico, se muestra la descripción del padecimiento de un paciente específico del servicio de hospital psiquiátrico de Hermosillo Son. Cruz del norte, desarrollando el análisis que se realiza durante la semana del 14-20 de octubre 2013. Se pretende realizar la valoración psiquiátrica, evaluación mental, desarrollando aspecto general, estado emocional, experiencias, pensamientos, de manera holística, y tratar de mejorar las condiciones actuales del paciente; realizando la atención de enfermería con calidad y calidez, y brindando cuidados e intervenciones especificas para paciente psiquiátrico.

OBJETIVOS

- Integrar los conocimientos adquiridos, prácticos y teóricos dentro del caso clínico.

- Desarrollar la capacidad crítica del alumno frente a un caso clínico de pacientes con adicciones.

- Evaluar el estado mental actual del paciente por medio de guías de evaluación, observando la interacción con los compañeros dentro de la clínica, aspectos físicos, emocionales, realizar procedimientos e intervenciones específicas de enfermería para paciente psiquiátrico.

DATOSN DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: Ángel Roberto Torres Muñiz

Sexo: masculino

Servicio: HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE

Fecha de ingreso: 15 de octubre 2013

Diagnóstico: esquizofrenia paranoide + drogadicción.

HISTORIA CLINICA

Paciente masculino de 19 años de edad, originario de Hermosillo sonora, ingresa al hospital psiquiátrico Cruz del norte por segunda ocasión el dia 15 de octubre 2013, acompañado de su padre y su hermano menor de 12 años.

Antecedentes personales patológicos: convulsiones del primero año de edad, desde los 14 años de edad ocnsume, cannabis, alcohol, tabaco e inhaladores.

Antecedentes heredofamiliares: padre con hipertensión arterial

Padecimiento Actual: el padre dice que hace tres días lo noto extraño, diciendo que ce cosas (espíritus), a su madre muerta ,incoherencias, repentinamente se observo bien, el día de ayer se torno agresivo por que busco ayuda, vecinos dicen que lo notaron extraño y consumiendo cristal, paciente errático, alterado, posturas extrañas y comportamiento anormal.

En la consulta externa: el paciente ingresa indiferente, distractil sin fijar la mirada a un punto, inicio mutista, respondiendo con monosílabas, desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, por momentos responde y otras guarda silencio durante un minuto; repentinamente habla e inicia con mucitaciones y tiene comunicación farfullante por un tiempo prolongado y no responde, refiere que esta loco y que no soy yo, que mi cuerpo no esta, que solo son los puros huesos y los demonios lo siguen, el bien y el mal lo siguen, y que le quieren quitar lo poco que le queda, lo único que externo, se observo suspicaz, niega alucinaciones auditivas y otras, repentinamente dice ver sangre en la pared y suelo, es suspicaz y sale del consultorio.

16 DE OCTUBRE 2013

Antecedente previo en abril 2012 por conductas agresivas y psicóticas relacionada con el consumo de solventes e inhalables, egreso asintomático y con tx que aparentemente no siguió.

Motricidad enlentecida, facies perpleja y algo de suspicacias, establece contacto visual alternativo pero no sostenido, por lo general mira el piso, responde con latencia prolongada y con lenguaje claro pero de volumen bajo, marcha lenta y pausada, con ideas extrañas relacionadas con espíritus que no logra entender y menos explicar, dice escuchar voces que le dicen cosas por lo general buenas pero de características imperactivas, las describe como claras, perfectamente entendibles y por lo general en tercera persona (habla entre si), no tiene conciencia de enfermedad y su afecto lo refleja temeroso y desconfiado. Paciente que presenta quiebre psicótico con características definitorias de esquizofrenia.

Actualmente con tratamiento de: - haloperidol 10 mg + 25 mg de Levomepromaqusina, valproato de magnesio 200 mg, levomepromasina 25 mg PRN en caso de agitación.

EVALUACION DE ESTADO MENTAL

3.1 aplicación de la guía mental

HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE

NOMBRE: ARTM EDAD: 19 Años

FECHA

APRECIACIONES 15/10/13 16/10/13 TOTAL

SOMATOMETRIA T/A 105/70

110/65

FC 120 X’ 101 x´

FR 20 X’ 20 X’

PESO 52 Kg. 52 Kg.

EVALUACION ESTADO MENTAL

Descripción

General Aspecto 3 3 3

Habla 2 3 2.5

Act. Motriz 2 2 2

Interacción 2 2 2

Estado

Emocional Edo. de ánimo 3 3 3

Afectos 3 3 3

Experiencias

Percepciones

3

3

3

Pensamiento Contenido 4 4 4

Proceso 4 4 4

Sensorio/Cognición Nivel

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