Caso Clinico Escoliosis

20/Sep/13

FICHA CLÍNICA:

Nombre: MBP Edad: 21 años. Género: Femenino. Estado Civil: Soltera. Ocupación: Estudiante de Medicina 6to semestre. Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica. Lugar de origen: Valle de Guadalupe, Jal Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco. Domicilio: Siguenza y Góngora #401.Teléfono: 3331219591

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de espalda.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia aproximadamente hace 8 años con dolor en fosa renal izquierda de tipo muscular, sin irradiación,5/10 en la escala de EVA que aumentaba al caminar y disminuía en reposo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Abuelos paternos:

Abuelo finado 78 años (IAM)

Abuela finada 46 años (EVC)

Abuelos maternos:

Abuelo con HAS y enfermedad reumatológica que desconoce

Abuela tuvo Ca. Tiroideo. Padece hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson e HAS.

Padres: Papá con HAS Tíos: HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Vivienda de tabique y cemento, cuenta con todos los servicios: luz, agua, gas, no tiene mascotas, respecto a su alimentación ingiere leche pasteurizada alrededor de 1 litro por semana y 2 litros de agua purificada al día, alimentos 3 veces al día, regularmente desayuna un yogurt y una manzana. Come carnes rojas, tortillas, sopa de pasta, verduras y cena quesadillas, tacos y cereal. Regularmente come en su casa. Higiene personal: baño diario y lavado de dientes tres veces al día. Inmunizaciones: las que marca la cartilla de vacunación del infante.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la infancia: rubeola. Cirugías ninguna traumatismos ninguno Hospitalizaciones ninguna. Alergias complejo B, no ha recibido transfusiones sanguíneas. Tipo de sangre: O+

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los 14 años con un ritmo regular de 30x5, cantidad: normal con dismenorrea. Fecha de última menstruación: 12 de Septiembre de 2013, nunca se ha hecho una mamografía.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales: preguntado y negado

Órganos de los sentidos: uso de lentes por miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Aparato respiratorio y cardiovascular: preguntado y negado

Aparato Digestivo: preguntado y negado

Endocrino y metabólico: preguntado y negado

Sistema músculo esquelético: Dolor en espalda aproximadamente de T4 a L2, del lado izquierdo. Aumenta al estar sentada y en una misma posición y disminuye con posición fetal, al correr y caminar. También aumenta en situaciones de estrés excesivo.

Aparato Genitourinario: preguntado y negado

Aparato Reproductor: preguntado y negado

Hematopoyético y Linfático: Preguntado y negado.

Piel y anexos: preguntado y negado

Neurológico y psiquiátrico: preguntado y negado

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales: F.C: 87 latidos por minuto. F.R: 18 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.4 °C. P.A:110/70 Peso: 54 kg. Altura: 1.67 m.

Aspecto General: Paciente consciente, tranquilo, bien orientado en tiempo, lugar y persona, en posición libremente escogida. En aparente buen estado de nutrición e hidratación. Distribución corporal normal, sin facies características cuya edad concuerda con la real. Aparente estado de comodidad. Marcha sin alteraciones.

Piel: sin alteraciones

Exploración Cabeza sin alteraciones.

Tórax:

Caja torácica de tamaño y forma normal, simétrica, sin lesiones aparentes.

Abdomen: sin anormalidades

Exploración neurológica:

Glasgow de 15

Evaluación cognoscitiva: orientación, atención, memoria, cálculo, juicio intactos.

Valoración del lenguaje: atención, lectura, habla y escritura sin alteraciones.

Exploración de pares craneales: íntegros.

Exploración musculo esquelética:

Marcha: independiente, braceo heterólogo, direccionada

Postura: vista anterior: no se aprecia anormalidad

Vista posterior: escoliótica lateral hacia derecha

Vista lateral: derecha e izquierda: no se aprecia anormalidad

Defecto de postura: escoliosis mixta

Exploración columna vertebral: alineación lateral hacia el lado derecho a nivel lumbar y alineación lateral hacia la izquierda a nivel torácico.

A la palpación no hay puntos dolorosos óseos, de tejidos blandos, contracturas o espasmos

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