Caso Clinico M I

Llega a la unidad Juana por reagudización de EPOC episodios de tos y disnea de mínimos esfuerzos.

Tiene 68 años, está casada y vive con su marido.

Ex fumadora de 1 paquete de cigarrillos diarios durante 20 años . Dejó de fumar hace 6 años.

Es alérgica al metamizol y al pescado .

No tiene hábitos tóxicos,es bebedora ocasional.

AP: ablación de vesícula .

Exploración

A su ingreso se le realiza un electro cardiograma que no revela ninguna anomalía.

Tensión arterial: 135/ 80 mmHg

Frecuencia cardiaca: 95 lpm

Frecuencia respiratoria: 19 rpm

Sat O2: 95% con gafas nasales a 3 lpm

Temperatura: 36,9 ºC

Pupilas isocóricas y normorreactivas

Tórax: no existen signos de aumento de trabajo respiratorio.

Auscultación pulmonar: disminución global del murmullo vesicular.

Abdomen: blando y depresible. No dolorosos a palpación No masas ni megalias .No signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores: no edemas .No signos de trombosis venosa profunda. Pulsos distales presentes bilateralmente y simétricos.

Juicio clínico: reagudización de EPOC

Plan : oxigenoterapia y BIPAP nocturna.

Escala Norton : 20

PATRONES DE GORDON

1 PERCEPCIÓN –MANEJO DE LA SALUD

No se considera enferma pero reconoce no poder realizar todas las actividades de la vida diaria por la fatiga que le ocasionan.

No tiene hábitos tóxicos .Es bebedora ocasional.

Padeció una neumonía en Febrero.

Tiene antecedentes clínicos de EPOC .

Es sedentaria.

Tiene alergia a pescados y al Nolotil.

Ha estado ingresada por ablación de vesícula y neumonía.

Sigue los tratamientos con constancia y tiene una dieta equilibrada.

2 NUTRICIONAL-METABÓLICO

Come 3 veces al día. Tiene un IMC de 26 .Tiene buen apetito e ingiere unos 2 l de agua al día. Tiene un peso estable desde hace 6 meses.

Tiene la piel hidratada sin ninguna lesión, con buen color .Las mucosas están sanas.

Su temperatura es de 36,7ºC.

Refiere dificultad respiratoria: disnea de mínimos esfuerzos.

3 ELIMINACIÓN

Realiza 1 deposición diaria .No toma ningún laxante.

Continente sin problemas de micción.

No tiene edemas.

Sudoración normal.

4 ACTIVIDAD-EJERCICIO

Totalmente independiente para las actividades de la vida diaria.

Ambulante. Movilidad total.

No práctica ningún tipo de ejercicio, sólo camina cuando no se siente demasiado fatigada.

Vive con su marido.

Tiene una tensión arterial de 135/ 80

Los episodios de tos le producen dolor.

Patrón respiratorio ineficaz: siente fatiga y disnea. Taquipnea.

Ruidos respiratorios: estertores, crepitantes y sibilantes a la auscultación.

5 SUEÑO-DESCANSO

Duerme unas 7 horas y hace una siesta de 1 hora .No refiere problemas para conciliar el sueño y despierta descansada. No toma ninguna sustancia para dormir.

6 COGNITIVO-PERCEPTUAL

Consciente, orientada en las 3 esferas y alerta.

Oye bien y es portadora de gafas.

Siente malestar físico con la sensación de disnea: nota que en los últimos días no pude realizar sus actividades de al vida diaria por una sensación de fatiga.

No tiene problemas de memoria ni de lenguaje.

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