Caso Clinico Neurologia

CASO CLÍNICO

Femenino 31 años, originaria y residente del estado de México, católica, casada, diestra, escolaridad secundaria, ama de casa.

ANTECEDENTES: AHF: madre con DM2, resto negados. APNP: habita en casa urbana con servicios intradomiciliarios básicos, alimentación regular en cantidad y calidad, tabaquismo desde los 15 años 1 cigarro/día, alcoholismo y toxicomanías negadas; sedentaria. AGO: menarca 11 años de edad, G:3, C:3 última cursó con preeclampsia. APP: HAS de 4 meses de evolución en tratamiento con captopril 50mg c/12hrs; quirúrgicos: 3 cesáreas (hace 14, 11 y 9 años), resto interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia 10 meses previos con cefalea localizada en región parietal izquierda, irradiación holocraneal, inicio gradual que alcanza intensidad 7/10, duración 1 minuto con remisión espontánea, se presenta en promedio 10 veces/día, ocasionalmente con náusea y vómito además de fotofobia, llega a presentarse durante el sueño despertando a la paciente. Desde hace 4 meses refiere fotopsias en ojo izquierdo y disminución de la agudeza visual de manera bilateral. Hace 3 meses parestesias e hiperestesia hemicara derecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales: TA FC Temperatura Peso FR

120/70mmHg 72 lpm 36ºC 70kg 16 rpm

A la exploración física buena coloración de piel y tegumentos así con buena coloración mucotegumentaria y adecuado estado de hidratación, cardiopulmonar sin compromiso sin requerir apoyo de O2 complementario, abdomen ligeramente globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos audibles adecuados en intensidad y frecuencia, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin datos que sugieran irritación peritoneal. Resto de la exploración general sin alteraciones aparentes.

EXPLORACIÓN NEUROLOGICA:

Funciones mentales: despierta, consciente, tranquila, cooperadora, atenta, orientada en las 4 esferas, emite lenguaje espontáneo, fluente, repite, nomina, lee y escribe, obedece órdenes. Memoria, cálculo, juicio y abstracción sin alteraciones. Praxias y gnosias integras.

Nervios del Cráneo

I. sin alteraciones.

II. agudeza visual OD: cuenta dedos a 20cm, OI: 20/50, hemorragias en astilla, exudados, edema de papila bilateral (Frisen 4), ingurgitación vascular.

III, IV y VI. defecto pupilar aferente OD, ducciones y versiones sin alteraciones

V. reflejo corneal presente bilateral, hipoestesia hemicara derecha todas las modalidades, fuerza músculos de la masticación conservada.

VII: sin parálisis facial central ni periférica.

VIII. Weber lateraliza a la izquierda. Rinne positivo bilateral.

IX. X. úvula central, reflejo nauseoso presente bilateral.

XI. fuerza de esternocleidomastoideo

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