Caso Clinico área de voz

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Contenido

1.        Presentación y síntesis Anamnésicos        2

1.1.        Introducción        2

1.2.        Presentación del caso clínico        3

2.        Antecedentes de evaluación Fonoaudiológica        3

2.1.        Resumen de procedimientos utilizados        3

2.2.        Síntesis de elementos evaluados        4

2.3.        Síntesis argumentativa del funcionamiento vocal del usuario        5

3.        Diagnóstico        6

3.1.        Diagnóstico médico        6

3.2.        Diagnóstico Fonoaudiológico        6

3.3.        Diagnósticos diferenciales        6

3.3.  Síntesis argumentativa de los diagnósticos diferenciales establecidos        6

4.        Programa de intervención terapéutica        7

4.1.        Objetivos        7

4.2.        Formulación de Actividades        8

4.3.        Sugerencias e indicaciones finales.        10

1. Presentación y síntesis Anamnésicos

1. Introducción        

La voz es el sonido que resulta de la vibración de las cuerdas vocales al acercarse entre sí, como consecuencia del paso de aire a través de la laringe, comienza con el soplo pulmonar, se transforma en sonido en la laringe y se articula en fonemas y palabras en las cavidades resonadoras supraglóticas, orales y nasales. El resultado final es la expresión de ideas, la manifestación de nuestro pensamiento, de nuestra personalidad, de nuestros sentimientos. En definitiva, la comunicación.

La voz se considera normal o eufónica cuando posee un equilibrio de sus componentes: Altura tonal apropiada a la edad y sexo del hablante; intensidad apropiada, ni baja que no se oiga, ni muy alta que llame la atención; timbre agradable al oído y flexibilidad dada por los cambios que puede realizar entre altura e intensidad, según la idea que el hablante busca expresar o el sentimiento que quiere transmitir.

Por el contrario, una voz disfónica es toda alteración de la voz en la que se halle afectado, aunque sea alguno de los parámetros mencionados anteriormente. Los trastornos de la voz manifiestan la dificultad para producir sonidos al tratar de hablar o reflejan un cambio en el tono o calidad de la voz. El órgano fonador puede sufrir alteraciones, por el abuso o mal uso de la voz, o bien, por agentes irritantes externos, como el tabaco y alcohol y otros internos como el reflujo gástrico.

La disfonía siempre es un síntoma que puede constituirse como síntoma único o formar parte de un conjunto de síntomas de una determinada enfermedad.  

A continuación, se dará a conocer el caso de una paciente que posee Disfonía Musculo Tensional, una patología muy frecuente en la población, especialmente en mujeres, generada por un uso muscular y tensión muscular excesiva en la musculatura laríngea, sin presencia de alteraciones estructurales, psicógenas o neurológicas. Se genera el trastorno de voz por una hiperfunción vocal, es persistente e inexplicable. Está asociada a movimientos faríngeos excesivos, atípicos o anormales. Con respecto a la sintomatología la característica visual más evidente es la tensión cervical la que reduce los movimientos cervicales, odinofagia y la odinofonia con fatiga vocal persistente.

Un correcto tratamiento de la disfonía por tensión muscular exige un abordaje multidisciplinario. Como esta disfonía está causada por varios factores que interactúan, el primer paso es determinar la importancia relativa de cada uno de ellos. La higiene vocal permite a los pacientes identificar los factores que pueden contribuir a mejorar su disfonía. Para ello, deben comprender que su problema vocal es la suma de múltiples factores, incluyendo posibles influencias psicológicas.

La terapia se centra en evitar esfuerzos musculares inapropiados, que impiden un buen rendimiento vocal, y a lograr una mejor emisión de la voz.

1. Presentación del caso clínico                        

A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente del área de voz de la escuela de fonoaudiología en el Hospital Eduardo Schütz Schroeder de Puerto Montt.

Paciente de sexo femenino, iniciales I.V.B.S. tiene 49 años, es de nacionalidad peruana, vive hace aproximadamente 5 años en Chile por trabajo, desempeñándose como asesora del hogar puertas adentro en la ciudad de Puerto Varas, en donde se ocupa de las labores domésticas de la casa y del cuidado de dos niñas de 6 y 7 años.

Según los antecedentes mórbidos recopilados la paciente posee hipotiroidismo, además fue operada de ganglios a nivel cervical y presenta alergia frecuente debido al humo de la zona. Respecto a su problema de voz comenta que se demoró seis meses en hacer la consulta al médico desde su primer síntoma vocal, ya que solo le aquejaba cuando hablaba mucho, la frecuencia de su molestia era todos los días, desde hace varios años, y que 2 años antes de venir a Chile consulta por su problema de voz, indicándole que las cuerdas vocales estaban intactas.

Suele carraspear con frecuencia, beber aproximadamente tres litros de agua al día, no fuma ni consume alcohol, rara vez consume café y bebidas gaseosas. En el lugar donde vive hay humedad y la calefacción es a parafina. Se define como una persona sensible y de cambios emocionales repentinos.

Respecto a los síntomas vocales actuales manifiesta que tiene su voz ronca, seca, a veces no puede producir palabras o frases largas, dificultad respiratoria y en ocasiones dolor al tragar. En ocasiones queda sin voz. Ella lo atribuye a que gritaba mucho a sus hijos cuando vivía en Perú o a la menopausia.

1. Antecedentes de evaluación Fonoaudiológica        

1. Resumen de procedimientos utilizados

El material utilizado para la evaluación consistió en:

• Anamnesis: donde se recopilaron antecedentes personales, médicos y vocales relevantes.
• Protocolo de evaluación vocal: consistente en la evaluación de la postura, tonicidad, respiración, emisión, resonancia y anatomía y funcionalidad de los órganos fono articulatorios.

1. Síntesis de elementos evaluados

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VOCAL

• Conducta lingüística y comunicativa: La paciente responde de forma atingente y activa toda la información solicitada.
• Observación física: En la usuaria no se evidencian alteraciones estructurales ni funcionales de sus órganos fonoarticulatorios móviles e inmóviles.
• Funciones motoras básicas: No se evidencian problemas auditivos, deglutorios ni respiratorios.

Evaluación clínica de la voz

• Postura:  Se realiza evaluación en postura estática en sedestación y bipedestación, las cuales se evidencian normales en los planos anterior, lateral y posterior. La postura dinámica se observa en normalidad.

• Tonicidad: Se realiza palpación de la musculatura suprahioidea e infrahioidea, primero en reposo, luego en fonación, mediante la producción de los fonemas vocálicos /i/ y /e/se evidencia una tonicidad aumentada y tensión de la musculatura suprahioidea en reposo y fonación. Luego se evaluó la altura laríngea mediante deglución de su saliva y producción del fonema vocálico /a/ en donde se da cuenta de un ascenso laríngeo reducido. En cuanto a la evaluación de la rigidez mandibular existe un tono muscular aumentado, con una disminución significativa de los movimientos de apertura y cierre bucal.  Respecto a la evaluación cervical se observa un rango de movimiento disminuido, manifestando tensión y molestias sobre todo al lado derecho para todos los movimientos: extensión y flexión, lo inclinación lateral, giro parcial y rotación completa.

• Respiración:  Se observa a la paciente en conversación espontánea donde se evidencia un modo respiratorio nasal en reposo y mixto en fonación. Al pedirle que realice una inspiración se logra observar un tipo respiratorio costo diafragmático. Se evaluó el tiempo máximo de fonación, solicitando la producción del fonema vocálico /a/ durante el mayor tiempo posible, obteniendo una duración de 9 segundos.  Posteriormente se evaluó el tiempo máximo de espiración (TME) a través de la producción del fonema /s/ durante el tiempo máximo que pueda, dando como resultado 8 segundos. Los resultados obtenidos arrojan un índice s/z de 0.88.  Finalmente se evaluó la coordinación fono respiratoria (CFR) solicitando que contara en voz alta hasta el número 50, la cual realizó con dificultad y ausencia de CFR.
• Emisión: Para la evaluación de la extensión tonal se le dio el modelo de un glisando ascendente y descendente y luego se pidió repetirlo, presentando una extensión tonal reducida para los graves. Su tono medio hablado se encuentra desplazado hacia los agudos. Para evaluar el ataque vocal se le pidió la producción de todos los fonemas vocálicos, evidenciándose ataque vocal duro. La intensidad de la voz se evaluó al solicitar que diga los días de la semana lo más fuerte que pueda, manifestando una intensidad disminuida. Se observa un habla inteligible y una velocidad del enunciado normal. La paciente presenta una prosodia adecuada sin quiebres tonales.

• Resonancia:  La evaluación se realiza con un espejo de Glatzel pidiéndole la emisión del fonema nasal /m/ y del fonema vocálico /i/, evidenciándose un velo del paladar funcional, sin escape de aire para los fonemas orales. Además, se evidencia una mordiente estridente y ausencia de proyección de la voz.

• GRABS: 22213

• RASATI: 221232

1. Síntesis argumentativa del funcionamiento vocal del usuario

Durante la evaluación la paciente presenta una voz áspera de intensidad disminuida, con un tono medio hablado desplazado hacia los agudos y frecuente ataque vocal duro.  Esto debido a que, durante la fonación, los músculos cricoaritenoideo lateral e interaritenoideo se contraen; sin embargo, el cricoaritenoideo posterior no se relaja adecuadamente, lo que impide que los cartílagos aritenoideos se medialicen para cerrar la glotis, y así compensar este espacio entre los cartílagos aritenoides. Como consecuencia el músculo tiroaritenoideo debe tensarse más para lograr cierto contacto entre las cuerdas vocales hacia anterior, lo cual produce un espacio en la glotis posterior. Como es entendible, una fonación excesiva en una laringe tensa eventualmente va a producir tensión muscular generalizada cervical y laríngea, además de cambios mucosos en las cuerdas vocales, que generalmente si la patología evoluciona van a transformarse en nódulos vocales, y menos frecuentemente, en eritema difuso, edema o degeneración polipoídea de las cuerdas.

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