Caso Clínico Servicio: Maternidad

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Identificación del paciente

Nombre: J. C. C.T

Edad: 44 años.

Fecha de nacimiento:

Sexo: Femenino

Estado civil: Separada

Ocupación: Comerciante

Previsión:

Dirección: Pichilemu

Fecha de ingreso: 18/agosto/2016

Hábitos y costumbres

Paciente refiere consumir bebidas alcohólicas ocasionalmente y comenta que fumaba tabaco de 5 a 6 diarios hace 6 meses aproximadamente y no consume otro tipo de drogas.

Actividad física: no realiza

Antecedentes sociales

Vive de allegada en una casa de adobe, utiliza solo una pieza, baño y cocina están aparte. Posee luz eléctrica y agua potable pero no tiene alcantarillado, cuenta con pozo séptico

Antecedentes económicos: paciente se dedica a la compra y venta de muebles, no habla de cifras de dinero pero cometa que si no trabaja no tiene ingresos por otro lado

Antecedentes de salud

Antecedentes mórbidos personales

-Hipertensión Arterial: Tratada con Losartán (no la consume)

-Resistencia a la insulina: Tratada con Metformina 850 gr Vía Oral

-Obesidad

Antecedentes mórbidos familiares:

-Mamá: Hipotiroidismo, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus

-Papá: Hipertensión Arterial, Además paciente refiere que se dializa hace un año

Antecedentes obstétricos

-Número de Hijos: 3

-Abortos: 2

-Partos Normales: 2

-Cesáreas: 1

Antecedentes ginecológicos:

-Edad menárquia: 16 años

-Infecciones de transmisión sexual: Refiere no haber tenido ninguna.

-Cirugías ginecológicas: Histerectomía y salpingooferectomia unilateral (izquierda) el 4/agosto/2016

Antecedentes quirúrgicos

-Colecistectomía en el año 2012

-Cirugía del túnel carpiano en ambas manos en el año 2011

Alergias: Omeprazol

ANAMNESIS

Paciente comenta que hace 2 años atrás aproximadamente comenzó con menstruaciones abundantes y dolorosas, dirigiéndose a CESFAM de Santa Cruz al cual pertenece, allí después de una serie de exámenes se le deriva a poli ginecológico del Hospital de Santa Cruz, donde se le diagnostica Miomatosis uterina quedando a la espera de hora para ser operada. En el mes de junio del presente se le realizan exámenes preoperatorios y se le confirma diagnóstico ver (anexo 1)

El día 7 de julio del 2016 la paciente es ingresada al servicio de maternidad para someterse a una histerectomía, pero pabellón y ginecóloga tratante suspenden la intervención debido a cifras tensionales elevadas, la paciente les comenta que al menos hacia una semana no consumía medicamento para tratar la Hipertensión (Losartán).

La cirugía es reprogramada para el día 4 de agosto del presente, ingresa a pabellón hemodinamicamente estable con diagnostico pre operatorio: Miomatosis uterina y quiste simple de ovario izquierdo; se le realiza una histerectomía y salpingooferectomia izquierda, además de una biopsia (ver anexo 2) procedimiento que resulta sin complicaciones con evolución satisfactoria. La paciente es dada de alta el día 7 de agostos con las siguientes indicaciones: control en poli aro el día 12 de agosto, Diclofenaco oral 1 comprimido cada 12 horas por 5 días, reposo relatico, régimen liviano y abstinencia sexual.

La señora J.C.C.T refiere que se va a su hogar con la herida sangrando y que en los días posteriores esta situación no mejora y que solo se hacía lavados en la herida con agua de matico.

El día del control (12/08/2016) paciente comenta que el dolor al evaluar y hacer presión en la herida seguía sangrando por lo que le dice que venga el lunes 15 de agosto, al llegar ese día se le realiza una curación plana más la extracción de corchetes (1 por medio), la incisión queda con gaza y apósito estéril y se le indica el siguiente tratamiento en el hogar: Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vía oral por 7 días; Cefradoxilo 500 mg cada 6 horas vía oral por 7 días y control en poli ginecológico con la Dra. García el día 18 de agosto. Ese día al evaluar la herida la Dra. Decide hospitalizar a la paciente en el servicio de maternidad del HSC e ingresa hemodinamicamente estable con el siguiente diagnóstico: Hematoma e infección de herida operatoria con las indicaciones de régimen comun, reposo relativo, Micardis 1 comprimido por día vía oral y Metformina 850 mg por día vía oral.

El día 19 de agosto se comienza tratamiento antibiótico: Clindamicina 600 mg  cada 8 horas endovenoso, Gentamicina 160 mg cada 24 horas endovenoso, Espercil 1gr. En 500 cc cada 12 horas, además de Ketoprofeno, Micardis y Metformina con dosis mencionadas anteriormente.

Paciente no evoluciona como se espera y en vista que presenta sangrado oscuro, no fétido en cantidades moderadas desde el fondo de la herida el día 20 de agostos se decide realizar una exploración quirúrgica de la misma, procedimiento que se realiza el día 24 de agosto, desde ese entonces se le indican curaciones diarias y levantarse fajada.

El día 27 de agosto ante la curación se observa abundante secreción verdosa, mal oliente, tejido fiable, además se le adiciona al tratamiento Ciprofloxacino 1200 cada 8 horas endovenoso y Diclofenaco 1 comprimido cada 12 horas.

La señora J.C.C.T  evoluciona en buen estado general, afebril, normotensa; el día 31 de agosto se le realiza un cultivo de la herida (ver anexo 3) y el día 6 de septiembre ingresa a pabellón donde se le realiza una rafia de aponeurosis de Herida quirúrgica (resutura de herida quirúrgica); quedando con indicaciones de régimen 0 por 4 horas y luego a tolerancia, reposo absoluto, cefactam 1,5 gr cada 8 horas endovenoso, Clindamicina 600 mg cada 8 horas endovenoso, Ranitidina, ketorolaco y centella asiática.

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