Caso clinico - Anemia Hemolítica

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO

             FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALID

              CARRERA DE MEDICINA[pic 3]

MATERIA:                 Inmunologia

DOCENTE:                Dr. Victor Gutierrez

INTEGRANTES:        Viviana Isabel Calvimontes Ortiz

                        Jaime Canchari Vasquez

                        Mauricio Mena Arias

                        Mercado Machado Geraldine Carla

                        Lizbeth Vanessa Olivera Flores

                        Doris Onofre Flores

                        Gabriela Patiño Rocha

                        Diego Solano Gonzales

                        Pamela Soliz Salas

                        Ariel Tovar Huarachi

PARALELO:                Quinto “B”

ORURO-BOLIVIA

JUNIO 2015

Historia Clínica

Nombre: F. M. O.

Edad: 81

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento:

Fecha de historia clínica: 06/01/2015

Sala: 2                                                               Cama: C

Fecha de Internación: 06/01/2015              Hora de ingreso: 20.10

Fuente de información:

Directa del Paciente (datos confiables)

Motivo de Consulta:

- Dolor de estómago
- Mareos

- Fatiga, cansancio

Enfermedad actual:

Paciente de sexo masculino de 81 años de edad presenta cuadro clínico de 12 horas aproximadamente caracterizada por presentar incontinencia miccional y defecatoria con evacuaciones liquidas, sensación de mareos y dolor tipo opresivo de moderada intensidad en región de hipocondrio izquierdo. Presenta además isquemia distal de ambas manos hace cuatro días atrás, tras el interrogatorio refiere también caída con golpe en región supraciliar derecha. Acude a consulta de emergencias tas su valoración se decide su internación.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Paciente con residencia actual en Oruro, cuenta con todos los servicios básicos de salud, de alimentación variada, consume bebidas alcohólicas

ocasionalmente. No refiere alergia medicamentosa, ni alimenticia, de religión Católica.

Antecedentes Personales Patológicos:

• Clínicos: Diagnostico de anemia Hemolítica hace 5 años, sin tratamiento hace 1 año aproximadamente
• Quirúrgicos: Colecistectomía hace 29 años
• Traumatológicos: Contusión craneal en región supraciliar.

Antecedentes Familiares:

Padre: Fallecido (Muerte Natural)

Madre Fallecida (Muerte Natural)

Hermanos: Aparentemente sanos

Examen Físico General:

Paciente en mal estado general piel y mucosas pálidas, levemente ictéricas, tejido celular subcutáneo bien distribuido, afebreil al momento de la historia, con cuadro de bradipnea, orientado en tiempo y espacio, persona con memoria anterógrada y retrograda conservada.

Signos Vitales:

P.A.: 120/65 mmHg            Frecuencia Respiratoria: 17       Frecuencia Cardiaca: 90 latidos/min       Pulso: 90x                      Temperatura: 36.6ªC            Peso: 58                         Talla: 1,60                   IMC: 23

Examen Físico Segmentario:

Cabeza:

• Cráneo: Normocefalo a la palpación, no presenta protusiones, ni depresiones patológicas, ni puntos dolorosos, relación cráneo-facial adecuada ,cabello canoso corto de implantación normal
• Cara: Frente amplia, cejas normoimplantadas, pestañas medianas en moderada cantidad,

• Ojos: Medianos simétricos con pupilas isocoricas fotoreactivas, reflejo corneal de acomodación, consensual y palpebral conservados con movimientos oculares normales y conservados, agudeza visual disminuida, escleras subictericas.
• Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación ,conducto auditivo externo permeable, agudeza auditiva disminuida.
• Nariz: pirámide nasal simétrica mediana sin desviación de tabique nasal, fosas nasales permeables, agudeza olfatoria permeable
• Boca: Apertura bucal conservada, labios delgados húmedos ,mucosa oral y orofaringe hidratada, lengua normoglosica ligeramente saburral ,encías normocoloreadas, arcada dentaria en mal estado de conservación, piezas dentarias incompletas

Piel y faneras: Piel y mucosa pálidas levemente deshidratadas e ictericas.

Cuello: Cilíndrico delgado mediano, simétrico con movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralidad conservados, pulso carotideo ligeramente aumentado, sin ingurgitación yugular, tráquea central y tiroides no palpable ni visible a distancia sin lesiones ni adenopatías ni puntos dolorosos

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