Caso clinico ERCT

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”

ASIGNATURA: 

                          ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II.

DOCENTE:   

                           TELLO CULQUICONDOR, PATRICIA.  

   ALUMNAS:    

                             CORNEJO CRUZ, FLOR.

                             DOMÍNGUEZ VALDIVIESO, YEVIN.

                             MAXIMILIANO REYES, HEIDY.

                             PAULINO PRIETO, ROSA .

                             SANCHEZ RODRIGUEZ, ROXANA.

                                        TRUJILLO- PERÚ

                                                    2021-20

CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL- HEMODIÁLISIS

CAPACIDADES A LOGRAR.: Al final de la clase el alumno:

Desarrollará el caso clínico aplicando el método enfermero para brindar cuidados a usuarios con ERCT con Hemodiálisis.

  VALORACIÓN:

DATOS GENERALES

NOMBRE: M.N. F. S

EDAD: 45 años

ESTADO CIVIL: Casada

OCUPACIÓN:Docente en una escuela primaria

NIVEL DE EDUCACIÓN:Superior

DOMICILIO:  La Esperanza

FORMA DE LLEGADA: Ambulatorio

LUGAR DE ADMISION:EMERGENCIA

FUENTE DE INFORMACIÓN: HCL, Paciente y familia

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente llega a la emergencia por presentar presión alta, edema generalizado, cefalea parietal- occipital, mareos, disnea, dolor y edema en miembro superior izquierdo por fistula arteriovenosa (FAV)  fiebre y nauseas.

RECUENTO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere que hace 10 meses le iniciaron hemodiálisis por fistula arteriovenosa, y hoy presenta dolor en región parietal y occipital, dolor y edema en miembro superior izquierdo en zona de fistula arteriovenosa, mareos, náuseas y vómitos, fiebre, fue atendida en el policlínico de EsSalud  de la Esperanza le dieron de tratamiento analgésico, antihipertensivo, glucosa se mantenía alta a pesar de hipoglucemiante. Por eso lo transfieren al hospital Lazarte por estar sus análisis de urea, creatinina alta necesita evaluación del especialista en nefrología para tratamiento de hemodiálisis.

ESTADO ACTUAL:

Paciente adulta de 45 años Lucida, parcialmente orientada, confusa, disnea de esfuerzo, piel cetrina y reseca, de contextura delgada, con catéter periférico en miembro superior derecho, para hidratación y tratamiento, presencia de FAV en brazo izquierdo. Hiperglicemia.

SIGNOS VITALES: P/A :170/100 mmhg T: 38.8   Fio2: 36%    FR: 28x’ FC: 88x’   SA  TO2 : 86%

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.        PATRÓN PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD.

Usuaria refiere tener como historia de enfermedad renal hace 10 meses, hipertensión y diabetes hace 3 años, antecedente  quirúrgico cesárea por presentar eclampsia en su segundo embaraz no sufre de alergia a los alimentos ni a los fármacos, recibe Losartan, Furosemida, Nifedipino, Metformin y Glidiabet, Insulina Cristalina condicional a sus valores altos de glicemia, para su diabetes, en regular estado de higiene.

2.- PATRÓN ROL – RELACIONES:

Usuaria de ocupación docente de educación primaria, estado civil casada vive con su esposo y dos hijos, su fuente de apoyo es su familia tiene una buena relación con todos los miembros de su familia.

3.-PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO: Paciente con estado de conciencia despierta, desorientada, confusa, por la encefalopatía urémica. Con Escala de Glasgow de 14 puntos.No usa correctores, tono de voz bajo, facies de intranquilidad por disnea, presenta náuseas, hipertermia.

4.-PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Usuaria es dependiente para ingerir sus alimentos, aseo y vestido, por la encefalopatía urémica, no tiene aparatos de ayuda, fuerza muscular disminuida. ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Usuaria con disnea de esfuerzo, se cansa fácilmente, no presenta ruidos respiratorios, no presenta tos, FR: 28x’.

ACTIVIDAD CIRCULATORIA: Usuaria con pulso irregular, pulso periférico saltón, presenta edema generalizado, con FAV en miembro superior izquierda, presencia de catéter periférico en el brazo derecho, FC: 88x, P/A: 170/100mmhg.

5.-PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

Usuaria refiere consumir 3 comidas al día en domicilio, pero actualmente en el hospital su dieta es blanda, hipoglucida, hiposódica, pero por las náuseas apetito disminuido. Peso: 60 kg, Talla: 1. 58m, IMC:24.03 piel y mucosas pálidas y reseca, integra, dentadura completa, no presencia de caries.

6.-PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

 Usuaria refiere 1 deposición al día de características normales, diuresis de 24 horas 600 ml, la eliminación y depuración renal lo hace a través de la hemodiálisis 3 veces por semana.

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