Caso clinico INTERNA CASO PREVIO

NOMBRE

FEMENINA

EDAD

40 AÑOS

05-03-75

SEXO

FEMENINO

OCUPACIÓN

HOGAR

RELIGION

CATOLICA

ESCOLARIDAD

PREPARATORIA

EDO CIVIL

CASADA

RESIDENTE

OCOTLAN, JAL

DERECHOHABIENCIA

SP

FECHA[pic 3]

30/1/17

HORA

14:00 HRS

REGISTRO

TA

90/50 MGH

SO2 95%

FC

90

FR

22

TEMP

37ºC

DOLOR ABDOMINAL… 5 MESES DE EVOLUCIÓN

VOMITO… 5 MESES DE EVOLUCIÓN

PERDIDA DE PESO… TRES MESES DE EVOLUCIÓN

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DOLOR ABDOMINAL… 5 MESES DE EVOLUCIN

VOMITO… 5 MESES DE EVOLUCIÓN

PERDIDA DE PESO… UN MESES DE EVOLUCIÓN        

POR MEDIO DE INTERROGATORIO REFIERE INICIAR 5 MESES PREVIOS A SU INGRESO CON DOLOR EN EPIGASTRIO DE TIPO ARDOROSO 9/10 EN ESCALA DE EVA SIN EXACERBANTES ATENUANDO LEVEMENTE CON EL REPOSO CON IRRADIACION A MESOGASTRIO; AUTOMEDICACIÓN  CON OMEPRAZOL Y RANITIDINA CEDIENDO LEVEMENTE ACOMPAÑADO DE NAUSEAS Y VOMITO DE CONTENIDO AL PRINCIPIO GASTROALIMENTARIO Y POSTERIOR GASTRICO, ADEMAS REFIERE MAREO, DEBILIDAD GENERALIZADA, ASTENIA, ADINAMIA, REFIERE QUE DESDE HACE 3 MESES EL CON PRESENCIA EN ALGUNAS OCACIONES DE VOMITOS EN POZO DE CAFÉ LOS CUALES SON INTERMITENTES, ACUDE A SU CENTRO DE SALUD EN DONDE LE MANDAN A REALIZARSE UNA ENDOSCOPIA LA CUAL REPORTA HERNIA HIATAL Y DIAGNOSTICAN ANEMIA DANDO TRATAMIENTO CON HIERRO SIN PRESENTAR MEJORA AL INTERROGATORIO DIRIGIDO REFIERE PERDIDA DE PESO NO INTENCIONADA DE 10 KG EN UN MES, CEFALEA HOLOCRANEANA, EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES, DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS, NIEGA FIEBRE, DIARREA, MELENAS, SINTOMAS URINARIOS.

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GENERALES: REFIERE PERDIDA DE PESO NO INTENCIONADA DE 10 KG  EN UN MES NIEGA FIEBRE, REFIERE HIPOXEMIA, NIEGA MIALGIAS ARTRALGIAS, REFIERE FATIGA, ASTENIA Y ADINAMIA

NEUROLOGICO: NIEGA CONVULSIONES, CEFALEA PREVIA, NIEGA AGITACION Y ALUCINACIONES VISUALES O AUDITIVAS, NIEGA NAUSEA, VOMITO, FIEBRE, O MARCHA ATAXICA.

GASTROINTESTINAL: LO REFERIDO EN EL PADECIMIENTO ACTUAL.

GENITOURINARIO: NIEGA HEMATURIA, NIEGA DISURIA, NIEGA POLIURIA, NIEGA PROBLEMAS  OBSTRUCTIVOSO SINTOMAS IRRITATIVOS.

HEMATOLOGICO: NIEGA EPITAXIS, NIEGA GINGIVORRAGIA, NIEGA EQUIMOSIS

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ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: NEGADO EXPOSICION A BIOMASA: NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ALCOHOLISMO: NEGADO, INMUNIZACIONES: COMPLETAS, CUENTA CON INFLUENCIA, HEMOTIPO: O+, COMBE: NEGADO, ANTECEDENTES QUIRURGICOS:NEGADO, TRAUMATISMOS: NINGUNA, ALERGIAS: NEGADO; TRANSFUSIONES: NEGADO, HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NEGADOS,

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PACIENTE FEMENINO ORIENTADA EN TIEMPO, EN LUGAR Y PERSONA, CON PALIDEZ MUCOTEGUMENTARIA GENERALIZADA, CON DATOS DE CONSUMO IMPORTANTE EN REGULAR ESTADO DE HIDRATACION, CRANEO NORMOCEFALO CON PULILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS, FARINGE SIN HIPEREMIA NI EXUDADOS, PERMEABLE SIN DESCARGA RETRONASAL, CUELLO CILINDRICO, MOVIL SIN ADENOPATIAS PALPABLES, SIN INGURGITACION YUGULAR, SIN SOPLOS, REFLUJO HEPATOYUGULAR NEGATIVO, TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN PRESENCIA DE ESTERTORES NI SIBILANCIAS, CLARO PULMONAR A LA PERSECUSION, TRANSMISION DE VIBRACIONES ADECUADA, PRECORDIO RITMICO TAQUICARDICO CON RUIDOS CARDIACOS SIN FENOMENOS AGREGADOS, ABDOMEN PLANO, BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, CON RUIDOS PERISTALTICOS PRESENTES ADECUADOS EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA TIMPANICO A LA PERCUSION; PRESENCIA DE HEPATOMEGALIA, SIN VICEROMEGALIAS, EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR 2 SEG ROTS PRESENTES++/++++ FUERZA MUSCULAR 5/5

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habitación con su hijo. Cuenta con los servicios del agua potable, energía eléctrica y drenaje. el niño  duerme en una habitación  solo y en la otra sus papas. Cuenta con los servicios de de agua potable, energía eléctrica y drenaje. Suelo de vitropiso, calle pavimentada, recolección de basura diariamente.

QS, BH, ES, TIEMPOS, RX TORAX GASOMETRIA VENOSA

LEUCOCITOS 2.5,

 HB 5.5

VCM 125,

PLAQUETAS 109.

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SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL + SINDROME EMETICO + SINDROME CONSUTIVO

A DESCARTAR NEOPLASIA GASTRICA VS HEMATOLOGICO (PANCITOPENIA)

SINDROME ANEMICO SECUNDARIO ANEMIA MACROCITICA A DESCARTAR

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO VS DEFICIT DE VIT B12/ACIDO FOLICO

HERNIA HIATAL

ESTADO DE SALUD: DELICADO, PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

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SE INGRESA PACIENTE PARA REALIZAR ESTUDIOS DE LABORA