Caso clinico IVU

Ficha de identificación

Nombre: K.M.N.C. Sexo: Femenino. Edad: 22 años.

Lugar de nacimiento: Chetumal, Quintana Roo. Fecha de nacimiento: 02-10-1997

Lugar de residencia: Chetumal, Quintana Roo. Escolaridad: Licenciatura.

Ocupación: Estudiante Religión: Católica  Grupo y Rh: A+

Antecedentes heredofamiliares

Abuelo paterno finado por causa desconocida, abuela materna finada por autolisis. Abuelo materno finado por accidente automovilístico, abuela materna finada por infarto agudo al corazón. Padre con antecedentes de diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial de larga evolución. Madre con antecedentes de diabetes mellitus 2 diagnosticada hace 1 año y artritis reumatoide de larga evolución.  2 hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos

Realiza 3  baños diarios con respectivos cambios de ropa, higiene dental 3 veces al día. Dieta hipocalórica alta en proteínas. Cuenta con vivienda propia hecha de mampostería con mosquiteros en puertas y ventanas, 3 habitaciones, cocina, sala comedor y baño en donde cohabita con 4 personas, zoonosis positiva (4 perros y 1 gato). Inmunizaciones completas, refiere que la de VPH hace 1 mes. Niega tabaquismo, alcoholismo positivo, refiere beber 4 cervezas de 600 ml a la semana. Niega alergias a medicamentos.

Antecedentes personales patológicos

Refiere varicela en infancia, dengue en infancia y zika hace 1 anos. Niega hospitalizaciones, cirugías, traumatismos y transfusiones previos.

Antecedentes gineco-obstétricos

FUM: No aplica. FPP: No aplica. Edad gestacional: No aplica  FUP: No aplica.  Menarca: 11 años. Ritmo: Regular 3/28  IVSA: 16 años. Nº de parejas: 4 Gestas: Negados.  Partos: Negados. Cesáreas: Negados. Abortos: Negados. Anticonceptivos: implante subdérmico. Tiempo: 6 meses.  Cirugías ginecológicas (especificar): Ninguna.

Padecimiento actual

Paciente femenino de 22 años que acude a la consulta de urgencias por presentar fiebre cuantificada con termómetros axilar de 38 grados centígrados desde hace 1 día acompañado de escalofríos, la paciente refiere además cefalea unilateral de tipo opresiva con intensidad leve que mejora con el reposo, adinamia, dolor en la región lumbar con escala EVA 7/10, polaquiria y disuria desde hace 4 días de evolución.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Síntomas generales: Cefalea, escalofríos y adinamia.

Cardiorespiratorio: Sin datos de compromiso cardiopulmonar.

Vascular: Sin datos patológicos.

Digestivo: Refiere habitualmente realizar 2 evacuaciones en 24 horas con heces de consistencia dura, sin  necesidad de pujo y color café característico.

Urinario: Realiza por día un aproximado de 14 micciones de chorro intermitente, refiere disuria al orinar.

Genital: Prurito ocasional en meato urinario desde hace 1 semana.

Endocrino: Niega pérdida de peso importante en los últimos meses.

Nervioso: Sin datos de ansiedad o depresión. Refiere insomnio parcia desde hace 2 días, la paciente menciona que por causa de sus molestias urogenitales.

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