Caso clinico - Práctica Médica

Univesidad del valle de  mexico

Xuxa Denisse Goiz Cordo

Rual Colin Zuniga

2do  caso clinico

Practica  Medica

Dr. Mario  Peñalosa

INDICE

Historia Clinica…………………………….3

Padecimiento actual……………………3

Antecedentes  oftalmologicos…….3

Estudios  de laboratorio………………4

Cuestionario……………………………….4

        Diagnosticos [pic 1]

  [pic 2]

           Signos y sintomas

Segundo caso  clinico

HISTORIA CLINICA

Antecedentes

Hipertensión 4 años diagnósticos tratada con valsartan 80mg diarios. Curso con episodio de amaurosis fugaz ojo izquierdo hace 1 años mismo cuadro de aparición reciente con amaurosis del mismo ojo den seguimiento por parte del servicio de oftalmología  amerito internamiento por 7 días. Osteoporosis postmenopáusica, Tratamiento actual con  ibandronato 1 jeringa via i.v. trimestral, calcio + vitamina d 1 tableta al día. Arcoxia 1 tableta al día. Transfusiones positivas sin reacciones adversas.  Niega alergias. Antecedentes quirúrgicos:   artroscopia hace 2 años en dos ocasiones bajo anestesia regional sin complicaciones, colecistectomía hace 15 años bajo anestesia general sin complicaciones. Toxicomanías: negados. Medicación complementaria:  atorvastatina 40 mg vo cada 24 hrs por la noche, esomeprazol 40 mg vo una vez al día.

Padecimiento actual

Padecimiento actual: 2.09.2015.   Cursa asintomática, por los antecedentes de oftalmología, es enviada para revisión por Cirugía Vascular. Se adjuntan estudios realizados.   se determina amerita manejo quirúrgico.

Exploración física: peso: 74  kg   talla: 1.64  cm

Femenino de edad aparente similar a la cronológica referida,   consciente, reactiva, orientada, cooperadora  bajo ventilación espontánea,  mucosa oral bien hidratada, dentadura incompleta. Tórax: ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, campos pulmonares bien ventilados sin presencia de estertores.  Abdomen: blando, depresible, peristalsis presente. Extremidades  integras , uso de bastón trayectos venosos  visbles, delgados,  insuficiencia venosa grado i .llenado capilar completo

Antecedentes oftalmológicos.

Interconsulta de Oftalmología: acude por baja visual del 26 de mayo de 2015 por la mañana y repitió por la tarde y no ha mejorado desde la fecha, con episodios previos en enero de 2014 se acompaña de mareo y después ve una luz intensa lo cual revierte en menos de un minuto y se acompaña de cefalea y cansancio, estuvo internada hace 8 días por descontrol hipertensivo. Fluor-angiografia del 15  de Diciembre 2014 se observa normal .Valoración por medico privado del 30 de agudeza visual ojo derecho 20/40 ojo izquierdo movimiento de manos (dificil)

presión intraocular   14/16 mmhg biomicroscopia : cornea clara, camara formada, no celularidad, iris regular od pupila normorreflectica, oi defecto pupilar aferente. cristalino claro

fondo de ojo: ojo derecho papila amarillo naranja exc 0.4  macula sin brillo, retina aplicada.

ojo izquierdo ; papila amarilla, atenuación vascular arterial en los 4 cuadrantes, macula sin brillo, retina aplicada.  Se explica a la paciente que el riesgo de presentar oclusión arterial bilateral es bajo y que el tratamiento es sistémico .

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