Caso clinico hernia diafragmatica

Paciente recién nacido masculino sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Producto del primer embarazo, de curso normal, se programó cesárea por insuficiencia placentaria a las 38.6 semanas de gestación. Lloró y respiró al nacer, calificaciones de Apgar 8/9 y Silverman Anderson 0/0 al minuto y cinco minutos, respectivamente; peso 2,750 g y talla 50 cm. A las tres horas de vida presentó datos de taquipnea transitoria, por lo que se colocó casco cefálico con oxígeno al 60%. A las 24 horas de vida aumentó la dificultad respiratoria, apareció cianosis y se intubó con los siguientes parámetros de ventilación: frecuencia respiratoria 75 por minuto, presión inspiratoria 15 mm de agua, PEEP de 3 mm de agua y fracción inspirada de oxígeno de 90%. La placa Figura 1. Telerradiografía de tórax portátil. La cánula de intubación orotraqueal está desviada hacia la derecha. En el hemitórax derecho se observa la silueta cardiaca desplazada por la presencia de asas de intestino delgado en el lado izquierdo. No se aprecian bien los pulmones, sobre todo el izquierdo. de tórax mostró el mediastino y la sombra cardiaca desplazados hacia la derecha, así como presencia de asas intestinales en el hemitórax izquierdo (Figura 1). Se trasladó al Centro Médico ABC donde se mantuvo intubado con los parámetros de respiración ya mencionados; se decidió sedarlo para un mejor manejo. Los estudios de laboratorio fueron normales. Se inició manejo con antibióticos. Como parte del estudio integral del paciente, se realizó un ultrasonido transfontanelar que resultó normal y un ecocardiograma en el que se encontró situs solitus, concordancia atrioventricular y ventriculoarterial, foramen oval permeable con flujo de derecha a izquierda, presión sistólica del ventrículo derecho y arteria pulmonar de 60 mm Hg (presión sistémica 66 mm Hg), conducto arterioso de 2 mm con flujo bidireccional y persistencia de la vena cava superior izquierda, drenando al seno coronario. A las 36 horas de vida extrauterina y tras mantenerse estable con el manejo instituido, se procedió a efectuar la corrección quirúrgica del defecto.

Se realizó una incisión subcostal izquierda y se encontró el estómago, bazo, intestino delgado y parte del colon transverso y descendente en el hemitórax izquierdo. Se logró reducir a la cavidad abdominal todo el contenido de la hernia, se realizó plastia diafragmática y apendicectomía. No hubo necesidad de dejar tubo pleural ni de drenaje. Después de la cirugía, los parámetros de intubación se mantuvieron en los mismos niveles preoperatorios. La evolución postoperatoria fue adecuada; los parámetros de ventilación se fueron reduciendo y al tercer día posoperatorio se mantenía al niño en CPAP con fracción inspirada de oxígeno en 40%. Al quinto día del posoperatorio se inició la vía oral por succión que aceptó en forma adecuada. Los antibióticos se suspendieron al noveno día y se dio de alta a su domicilio ese mismo día. La radiografía de tórax previa al alta mostró expansión completa del pulmón izquierdo. Alrededor del mes de edad, comenzó con datos clínicos de reflujo gastroesofágico que se corroboró con una serie esofagogastroduodenal y se inició manejo con procinéticos y antagonistas de receptores H2. El crecimiento y desarrollo psicomotor del niño han sido normales desde su egreso hospitalario.

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