Caso clinico higado poliquistico

HISTORIA CLÍNICA – SALA: GASTROENTEROLOGIA

CAMA 621 (16/08/2016)

I. ECTOSCOPÍA: Varón de 57 años, aparente estado de no grave, con hígado poliquistico.

II. ANAMNESIS (Directa)

1.- FILIACIÓN:

• Nombres y Apellidos: J R A
• Edad: 57 años
• Sexo: Varón
• Raza: Mestizo
• Lugar de Nacimiento: Piura/ Provincia de Morropón
• Lugar de Residencia: Lima/San Juan de Lurigancho (Desde hace 1 años)
• Lugar de Procedencia: Lima / San Juan de Lurigancho
• Dirección: las adefas 31 - san juan de Lurigancho
• #Teléfono: 996076012
• DNI: 08717750
• Estado Civil: Conviviente
• Ocupación: trabajo administrativo público. (Hace 30 años)
• G. Instrucción: estudios técnicos en administración – IESTP "Argentina"
• Religión: Católico
• Persona responsable: Sra. (conviviente)
• Modo y fecha de ingreso: emergencia departamento de gastroenterología, HNERM lunes 8 de agosto.
• Sala: gastroeneterologia
• Cama: 621
• #HC:
• Fecha de elaboración de HC: Martes 16/08/2016

2. ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de la enfermedad : hace 7 días
• Inicio de la enfermedad : Insidioso
• Curso: Progresivo
• Signos y síntomas principales: distensión abdominal, tenesmo rectal, dolor en la espalda región derecha, astenia.

2.1. Relato de enfermedad:

El 1 de agosto sufre de los siguientes síntomas fiebre, distensión abdominal, dolor agudo, astenia, tenesmo rectal. El dolor se intensificó en el curso de la última semana irradiando a la región lumbar derecha. Por lo cual acude a consulta.

Ingresa el lunes 8 de agosto por emergencia al departamento de gastroenterología donde se le realizo un drenaje de quistes y esta con tratamiento con gasiobed (aerofagia) y diglocolido (laxante) acompañado de una dieta balanceada

Comentario: Paciente cursa con patología de progresión crónica hereditaria. El paciente refiere que esta enfermedad le genero molestias desde el principio pero soportaba el malestar por motivos que no podía dejar su trabajo. En el transcurso de su enfermedad se auto medicaba con medicina tradicional como es el cúrcuma y la flor de overa.

2.2 FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Apetito: alterada levemente con problemas de saciedad
• Sed: Conservada.
• Orina: Sin alteraciones.
• Deposiciones: estreñimiento 1 deposición al día.
• Sudoración: Sin alteraciones.
• Peso: Conservado. Manifiesta haber mantenido su peso a lo largo de los últimos meses y años.
• Sueño: Sin alteraciones

4. ANTECEDENTES

• PERSONALES

• GENERALES

• Residencia anterior: Lima, Santiago de Surco.
• Vivienda: Habitación alquilada, material noble, con todos los servicios, con buena ventilación. Número de habitantes: 1.
• Ocupación anterior:

• Trabajo como técnico administrativo para el gobierno nacional.
• Participo en diferentes proyectos del estado: titulación de tierras, pensión 65, trabajos de restauración por el fenómeno del niño. Por lo cual estaba en constantes viajes hacia el interior del país.

• Alimentación: Restaurante aledaño al lugar de trabajo. Avena, quinua, pan, pescados, arroz, frejoles, sopa de carne, sopa de morón, frutas (naranja, plátano), pollo. Alimentación variada, de acuerdo al menú, sin predominio de alimentos de algún tipo. Lo cual cambio por una dieta balanceada luego de enterarse que estaba enfermo de hígado poliquistico.
• Crianza de Animales: No.

• FISIOLÓGICOS

• Nacimiento: parto natural por una partera local.
• Desarrollo posterior: Manifiesta inicio de habla: 1 año y medio, Inicio de caminar: 1 año medio
• Sin alteraciones posteriores en el desarrollo psicomotriz

PATOLÓGICOS

• Patologías:

     Antecedente de una neumonía hace 30 años que lo llevo a la hospitalización por 3 días.

Paciente refiere que hace aproximadamente 15 años presenta un dolor abdominal en la región del flanco derecho y parte posterior de la espalda acompañado con una sensación de fatiga por el que acude a consultorio médico particular en la clínica Ricardo palma donde refiere que le realizaron 2 endoscopias por sospecha de un problema gástrico donde no se encontró una enfermedad específica. Después de 5 años acude a consulta por medio del CIS en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión donde le realizan una tomografía computarizada en el cual le detectan un hígado poliquistico. Luego es tratado en el policlínico Los próceres en Santiago de surco donde refiere que le realizan drenaje ambulatorio cuando presenta dolores intensos. Hace 1 año fue transferido hacia el HNERM a consultorio de gastroenterología pero no pudo asistir por motivos de trabajo.

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