Caso clinico premenstrual

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Universidad del Noreste

Ginecología y Obstetricia I

Dr. Francisco Javier Azcona Arteaga

Tarea: Exploración de mamas

Edgar Jesús Martínez Longinos

7°B

Fecha de entrega: 10/10/14

Caso Clínico:

Femenino de 47 años, soltera, tiene 3 hijos, se dedica a trabajar en la construcción como Arquitecta desde hace 15 años. Acude a consulta privada por presentar irritabilidad, angustia y distensión abdominal desde hace 5 años de forma intermitente antes de su periodo (5-7 días previos a su ciclo), acompañado de cefalea y mastalgia, tratándose con Ibuprofeno y Paracetamol para aliviar el dolor pero cediendo muy poco, refiere que solo 3 días después del inicio de su menstruación se alivian la distensión abdominal y la cefalea. Tuvo visitas previas con otro ginecólogo por dismenorrea progresiva, distensión abdominal, dispareunia y dolor en mamas, le realizó Papanicolau y Mastografía hace 4 años, sin mostrar alteraciones en ambos exámenes, recetándole Progestina cíclica. En cuanto a la anamnesis, menarca a los 11 años, ritmo menstrual: 26-28/5, IVS: 22 años, Parejas sexuales: 3. Gestas: 6, Para: 3, Abortos: 3, Cesáreas: 0. FUM: 2 Septiembre del año en curso.

A la exploración física: TA: 125/90 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18 rpm, Temp: 36.5°C, Talla: 155 cm, Peso: 64 kg, consciente, adinámica, cooperadora, con edad aparente a la cronológica, mucosas bien hidratadas, cuello sin adenopatías, Ruidos Cardiacos: Rítmicos sin fenómenos agregados, Campos Pulmonares: Ruidos respiratorios presentes sin alteraciones, Abdomen distendido, depresible sin masas palpables. Exploración ginecológica: Vulva norma, Vagina amplia, Cérvix sin alteraciones, a la palpación útero normal en posición indiferente, móvil, no doloroso, no se palpan anexos, extremidades con Godete positivo (+).

Preguntas:

1.- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Síndrome Premenstrual

2.- ¿Cuáles son los factores de riesgo en la paciente para presentar la patología que usted considera?

Estrés, edad mayor a 30 años, edad perimenopáusica

3.- ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales probables en este caso?

Ansiedad, síndrome de colon irritable, enfermedad inflamatoria pélvica, cansancio crónico, trastornos psiquiátricos y psicológicos

4.- ¿Qué estudios o métodos diagnósticos utilizaría y por qué?

Buena historia clínica, adecuada exploración, concordancia de síntomas con fase lútea, diario menstrual, biometría hemática completa, concentración de tirotropina

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