Caso clinico.Antecedentes Heredofamiliares

Ficha de Identificación:

• Nombre: JPS
• Edad: 23 años
• Sexo: Femenino
• Ocupación: Estudiante
• Religión: Católica
• Lugar de residencia: México D.F
• Escolaridad: secundaria

Antecedentes Heredofamiliares:

Madre diabética en control con hipoglucemiantes orales. Padre y hermanos aparentemente sanos. Abuelos maternos con buen estado de salud. Abuela paterna hipertensa en control. Abuelo paterno con secuelas de enfermedad pulmonar obstructiva con oxígeno terapia.

Niega antecedentes fímicos, luéticos o neoplásicos.

Antecedentes personales no patológicos:

Habitación: cuenta con todos los servicios intradomiciliarios.; convivencia con un perro.

Higiénicos: baño diario con muda de ropa, aseo bucal una a dos veces al día, aseo de manos de acuerdo a necesidades. Dietéticos: acostumbra tres comidas al día, horarios con cambios frecuentes, sin restricciones de dieta. No tiene alergias a comida alguna.

Antecedentes Personales Patológicos:

Amigdalectomía a los 6 años, varicela en la infancia; niega transfusiones, traumáticos o alérgicos, diabéticos, hipertensivos, neoplásicos.

Antecedentes Gineco obstétricos:

Menarca 12 años; IVSA: 18 años, G: I  P: I; FUP: hace 2 años; FUM: hace un mes. PF: DIU  DOC: no se lo ha realizado.

Padecimiento Actual: 

Lo inicia hace un mes con sensación de astenia, adinamia, pérdida de peso lo refiere de 6 kilogramos,(peso normal 45Kg) , con presencia de fiebre hasta de 38.5 – 39 grados, que solo disminuía con la ingesta de antipiréticos  hasta en tres ocasiones al día. De dos semanas a la fecha  inicia con sensación de disnea primero de grandes esfuerzos y posteriormente de medianos hasta llegar a pequeños esfuerzos; de una semana de evolución dolor torácico a la inspiración profunda que le ocasiona suspender la inspiración( lo refiere como dolor punzante) que se localiza en región lateral de tórax derecho, línea axilar media, sin irradiaciones, de aparición espontánea, continuo, de moderada a severa intensidad , que disminuye con el reposo pero no desaparece.

Por la progresión de la disnea los familiares deciden traerla a admisión contínua en donde se encuentra a paciente femenino de edad aparente a la cronológica, inquieta, íntegra, que refiere importante dificultad para respirar, semisentada, diaforética, palidez de tegumentos, TA 100/60, FC 100x´, FR 40x´, 38 grados, cráneo normocefalo, sin hundimientos ni exostosis, pupilas isocóricas, buen reflejo fotoluminoso, conjuntivas con palidez, cavidad oral con deshidratación ++, faringe sin hiperemia, dos piezas con caries dentales, cuello con ingurgitación yugular , pulsos carotídeos presentes, sin soplos, tráquea central, sin crecimientos ganglionares, glándula tiroides normal. Tórax con alteración de la amplexión y amplexación, disminuídas, con tiros intercostales, con nula transmisión de vibración vocal del lado derecho, no se auscultan ruidos respiratorios del lado derecho, con frote pleural; lado izquierdo con aumento de la resonancia, de la transmisión de las vibraciones. Ruidos cardíacos aumentados de frecuencia, de buena intensidad, sin fenómenos como  soplos. Abdomen con cicatriz umbilical equidistante a apéndice xifoides y pubis, sin lesiones venosas o red venosa colateral, distendido , blando, depresible, con dolor en hipocondrio derecho, con aparente hepatomegalia a 2 cm por debajo de borde costal, no hay otras visceromegalias ni palpación de tumores, peristalsis presente. Extremidades íntegras con buena coloración y temperatura, con pulsos presentes, con facilidad a la movilización. Reflejos tendinosos conservados.

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