Caso clínico : trombosis de la vena ovárica

Resumen

La trombosis de las venas ováricas es una complicación grave del puerperio y potencialmente fatal. Su incidencia es de 1 por 596 a 2.019 partos y generalmente compromete la vena ovárica derecha (1, 2, 3). Previo al desarrollo de los métodos diagnósticos no invasivos, muchas pacientes eran intervenidas con el diagnóstico de apendicitis aguda. Actualmente, los métodos de diagnóstico por imágenes (4), tales como la ultrasonografía, la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética, evitan laparotomías innecesarias y permiten iniciar un efectivo tratamiento basado en la anticoagulación y los antibióticos. A continuación se presenta un caso clínico de trombosis de la vena ovárica derecha postparto vaginal, con el enfrentamiento diagnóstico y terapéutico actual.

CASO CLINICO

Paciente de 32 años, multípara de 2 partos vaginales, sin antecedentes mórbidos de importancia y con embarazo de evolución fisiológica. Exámenes de laboratorio en rangos de normalidad. Cultivo vaginal negativo para Estreptococo grupo B. Ingresa en trabajo de parto con 3 cm de dilatación a las 6:00 horas del 17 de enero del 2002. Se efectuó rotura artificial de las membranas ovulares a las 8:35 horas, con 8 cm de dilatación. Una hora más tarde se asiste parto vaginal espontáneo de recién nacido masculino de 3.895 gramos, Apgar 9 a los 5 minutos de vida. El alumbramiento fue espontáneo con revisión instrumental de la cavidad uterina. A las 36 horas postparto, presentó alza térmica de 39,5° C que se controla con 500 mg de acetamifeno. Dada de alta a las 48 horas postparto, asintomática y con examen físico normal. En la tarde de ese día presentó nueva alza térmica de 39° C, iniciándose tratamiento antibiótico por vía oral (ampicilina 2 g/día y cloramfenicol 2 g/día). A las 48 horas de tratamiento, la paciente fue hospitalizada por persistencia del síndrome febril y algia moderada en flanco y fosa ilíaca derecha. Al ingreso estaba afebril, normotensa, eupneica, pulso de 88 por minuto, en buen estado general, con dolor a la palpación superficial y profunda en la fosa ilíaca derecha, sin masa abdominal palpable y Blumberg positivo. El examen ginecológico reveló adecuada involución uterina, sin evidencias clínicas de endometritis. Con el diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda se solicitó TAC abdomino-pélvico, que reveló como único hallazgo la trombosis de la vena ovárica derecha, sin compromiso de la vena cava inferior (Figura 1).

Figura 1. Tomografía axial computada: las flechas muestran dos ramas trombosadas de la vena ovárica derecha y la vena cava inferior sin evidencias de trombosis.

Se solicitó estudio completo de trombofilias (antitrombina III, proteína C, resistencia a la proteína C activada, proteína S, anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y pesquisa de la mutación G20210A) y se inició tratamiento anticoagulante con heparina sódica 5.000 U en bolo y 800 U/hora en infusión continua, hasta alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) de anticoagulación con 1.300 U/hora; simultáneamente se administró tratamiento antibiótico parenteral triasociado (penicilina sódica 16 millones Ul/día, quemicetina 3 g/día y gentamicina 240 mg/día). Al inicio del cuarto día de tratamiento la paciente estaba afebril, con abolición del Blumberg y solo leve molestia en fosa lumbar derecha. Se cambió el tratamiento por antibióticos orales (ampicilina 2 g/día, cloramfenicol 2 g/día) y anticoagulación oral con acenocumarol. Al tercer día de anticoagulación oral el INR estaba entre 2 y 3, la heparina fue suspendida y se otorgó el alta con prolongación del tratamiento antibiótico hasta completar 10 días. El estudio de trombofilia identificó la presencia de inhibidor de tipo lúpico, por lo que se mantuvo la anticoagulación oral hasta completar 6 meses de tratamiento.

DISCUSION

El caso presentado es característico de trombosis de la vena ovárica derecha, por presentar los siguientes elementos clínicos: síndrome febril en los primeros 7 días postparto, sin respuesta clínica al tratamiento antibiótico, con dolor progresivo en flanco y fosa ilíaca derecha. El diagnóstico por imágenes fue típico de esta complicación y permitió iniciar tratamiento médico, evitando una laparotomía. La curva térmica descendió en lisis, alcanzando la apirexia al inicio del cuarto día de tratamiento anticoagulante, con desaparición del dolor pélvico.

El embarazo es un reconocido factor de riesgo de trombosis, dado el aumento del éstasis venoso secundario a la compresión de los vasos pélvicos por el útero grávido, la intensa actividad tromboplástica de la placenta y del líquido amniótico y el aumento de los factores de coagulación de origen hepático (5). Si a esta natural actividad protrombótica se agregan otros factores de riesgo como cesárea, infección puerperal, obesidad, insuficiencia venosa profunda, inmovilidad o patologías de la coagulación como las trombofilias, se configurará una paciente de alto riesgo

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