DEFINICION

HISTORIA CLINICA

DEFINICION

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

SE DIVIDE EN 3 PARTES:

1. Ficha de identificación

2. Antecedentes Hereditarios

3. Trabajo de Parto

Ficha de identificación

Debe incluir datos como:

• Nombres y Apellidos de la paciente

• Edad

• Fecha y lugar de nacimiento

• Domicilio y precedencia

• Teléfono

• Datos del acompañante

• Motivo de consulta

• Enfermedad actual

• Diagnostico de admisión

Antecedentes Hereditarios

Antecedentes Personales

Alteraciones de la Duración

 Polimenorrea: sangrado menstrual de más de 8 días de duración. Se describe una alteración del ritmo menstrual, en el cual la mujer tiene su menstruación antes de los 21 días.

 Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 días de duración. Se describe una alteración del ciclo menstrual, que se caracteriza por estar alterado el ritmo de la menstruación. La mujer tiene menstruaciones irregulares. La menstruación tarda más de 31 días en aparecer.

Alteraciones de la cantidad

 Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual. (60-80 ml/día)

 Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual.

(<30 ml)

 Menorragia: Es un desorden frecuente que se caracteriza por una menstruación inusualmente abundante o prolongada.<7 días

Alteraciones de la frecuencia

 Amenorrea: Se define la amenorrea como la ausencia de la menstruación por un período de tiempo mayor a los 90 días.

Clasificación

Según el periodo de instauración y su fisiopatología se clasifican en tres grupos.

1. Amenorreas fisiológicas.

2. Amenorreas primarias.

3. Amenorreas secundarias.

Amenorreas fisiológicas

• Antes de la pubertad: la menarquia (primera menstruación) suele tener lugar entre los 10 y 14 años.

• En el embarazo: la amenorrea siempre está presente en el embarazo.

• En la lactancia: la amenorrea que se produce durante la lactancia es de origen hipotálamo-hipofisario y es de duración variable. El endometrio no crece ni se desarrolla debido a una disminución en la producción de estrógenos y progesterona. Esto se debe a que junto a la liberación de prolactina hay una disminución de la liberación de gonadotropinas no se produce lamaduración de los folículos ováricos.

• En la menopausia: se inicia entre los 45 y 55 años. Se debe a que el ovario pierde funcionalidad. Comienza a darse cuando la secreción hormonal deja de ser rítmica.

Amenorreas primarias

Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 años (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 años y medio) o antes de los 14 años si no tiene caracteres sexuales secundarios .La causa más frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal (defectuosa formación de los ovarios).

La amenorrea primaria se presenta cuando hay una alteración en el funcionamiento normal de los ovarios y se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruación, así como en la aparición de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello púbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definición en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas.

Esto se origina por la falta de producción de hormonas como la progesterona, estrógenos, andrógenos y corticoides o por la presencia de quistes en ovarios. También puede ser ocasionada por el desarrollo anormal del útero y la vagina o por la presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminación del flujo sanguíneo.

Amenorreas secundarias

La amenorrea secundaria, aparece en una mujer que presentaba periodos menstruales normales y de repente se ven suspendidos, sin que la causa sea un embarazo.(le fata por 3 meses)

 Proimenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de más de 5 días en la aparición del sangrado menstrual.

 Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de más de 5 días en el inicio de la menstruación.

Otro término: Metrorragia: designa cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo.

Generales

Ginecológicos:

 Primera relación: Sesarquia

 Anticonceptivos

Antecedentes Obstétricos:

 Embarazo

 Año

 Tipo de parto

 Tiempo de trabajo

 Hemorragia

 Puerperio

 Peso del Niño

 Vivo o muerto

 Sexo

Control Prenatal

 Edad gestacional probable:

 FUM

 Altura uterina

 Ecografía obstétrica

Fecha de la Ultima Menstruación:

En base a la F.U.M se calcula la Fecha Probable de Parto (F.P.P.) sumándole 10 días a los días y restándole 3 meses a los meses, según la Regla de Wahl. (ejemplo: F.U.M: 16/06/99, F.P.P. 26/03/00).

Edad gestacional probable: La Edad Gestacional se expresa en semanas, y se calcula de forma simple utilizando el Gestograma del Centro Latinoamericano de Perinatología (C.L.A.P.), o contando los meses transcurridos, multiplicándolo por 4 y sumándole 2, 3 o 4 al final del 1°. 2° y 3° trimestre respectivamente. (ejemplo: embarazo de 6 meses: 6 x 4 + 3 = 27 semanas).

Cálculo de la edad gestacional en Ecografías

La Ecografía es un examen de gran valor para el cálculo de la edad gestacional mediante el estudio de la antropometría fetal, especialmente cuanto más precoz haya sido efectuada. La Ecografía realizada antes de las 27 semanas, con los modernos equipos de alta resolución actuales, tiene un error de ± 1 semana para el cálculo de la edad gestacional; hasta las 36 semanas de ± 2 semanas, y luego de las 36 semanas de ± 3 semanas.

Cuando la ecografía se realiza en forma tardía deberá efectuarse un seguimiento ecográfico cada 15 días para precisar el diagnóstico

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