Dermatología semiologia

TEMA 1: LA HISTORIA CLÍNICA EN DERMATOLOGÍA. SEMIOLOGÍA GENERAL. LESIONES ELEMENTALES CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS

Puede ser una enfermedad dermatológica primaria tumoral, infecciosa o inflamatorio que afecta solo a piel; en otras ocasiones corresponde a una manifestación cutánea de una enfermedad multisistémica.

1. SEMIOLOGÍA DERMATOLÓGICA

El proceso diagnóstico de las enfermedades dermatológicas no se diferencia demasiado del que se sigue en el diagnóstico de procesos patológicos de otros órganos. La información se recoge a través de la anamnesis, la exploración y en ocasiones de exploraciones complementarias.

Anamnesis

• Específica: dirigida a la enfermedad cutánea motivo de consulta Preguntar:

• motivo de consulta (¿qué le pasa?)
• patrón de evolución temporal (¿cuándo empezó, ha mejorado o empeorado?)
• patrón de evolución espacial o patrón de extensión (¿dónde se inició, ha cambiado de lugar?)
• sintomatología actual
• ¿tratamiento actual?, ¿a qué atribuye la enfermedad?

• General: condicionada por los hallazgos obtenidos en la anamnesis inicial y en la exploración.

Exploración

La exploración de la piel consta primero de inspección visual seguido de la palpación, que constituyen los pilares fundamentales del diagnóstico.

Una buena exploración: mejor que el paciente esté desnudo, permite observar la piel en su totalidad.

Con la palpación se determina su consistencia, su grado de humedad, su profundidad, su adherencia a diferentes planos, su temperatura y su sensibilidad a la palpación.

Según el diagnóstico que se plantee es preciso efectuar una historia convencional que recoja antecedentes personales, y familiares, así como exploración general por aparatos.

Con la inspección se reconoce el tipo de lesión (lesiones elementales), y las características morfológicas:

• Forma
• Tamaño

• Miliar
• Lenticular
• Numular (como una moneda)

• Márgenes:

• Precisos
• Difusos

• Distribución (reparto o localización)

• Generalizadas: por toda la piel
• Localizadas en áreas:

• fotoexpuestas
• presión (escaras), intertriginosas
• flexión/extensión
• simétricas o asimétricas
• folicular
• aleatorio

• Color
• Disposición

• Lineal: de causa externa

• Tatuajes
• Lesiones por rascado
• Flebitis y linfagitis
• Dermatosis que presenten el fenómeno de Koebner. Es la capacidad que muestran ciertas dermatosis de reproducir sus lesiones especificas en la piel sana tras traumatizarla. Por ejemplo, psoriasis, liquen plano, vitíligo, verrugas planas…
• Metamérica (zosteriforme)

• Circular

• Policíclicas: cuando varias lesiones circulares aisladas confluyen por aumento de su tamaño y dan lugar a una lesión mayor de bordes festoneados
• Anulares: cuando una lesión redonda cura en su parte central, y queda solamente un anillo periférico activo.
• Concéntricas: lesiones circulares de distinto tamaño ordenadas en torno a un punto central
• Escarapela: lesiones concéntricas de distinta morfología o color

[pic 1]

1. LESIONES ELEMENTALES

La exploración de la piel equivale a identificar y describir las lesiones que constituyen cada dermatosis.

Las lesiones 1º son las que aparecen sobre la piel previamente sana, mientras que las lesiones 2º se producen por una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de las primarias.

Al conjunto de lesiones elementales que aparecen sobre la piel de un individuo se le llama erupción (muchas lesiones). La erupción puede ser:

• Monomorfas: constituida por lesiones del mismo tipo
• Polimorfas: cuando concurren dos o más tipos de lesiones

• PRIMARIAS: brotan en una piel normal y pueden ser planas, sólidas y líquidas:

1. Planas: [pic 2]

• MÁCULA: <1cm; MANCHA: >1cm: es un cambio de color de la piel sin relieve ni cambio de textura, por lo que no es palpable. Según el origen puede ser:

• Melánico: hablamos de mácula hiper o hipopigmentada.

• El vitíligo presenta una mácula hipopigmentada de bordes bien delimitados
• mientras que el dartros de dermatitis atópica presenta una lesión hipopigmentada de bordes difusos.

• Vascular: puede ser una mácula eritematosa (cuando se debe a una inflamación o a una dilatación vascular como en el exantema vírico, erisipela, hematoma o equimosis) o purpúrica (cuando se produce por una extravasación hemática como en la púrpura en la vasculitis por hipersensibilidad)
• Depósito: sustancias endo/exógenas (tatuajes, carotenos, hemosiderina…)

1. Sólidas [pic 3]

• PÁPULA (=vulgarmente, grano): PEQUEÑA lesión sobreelevada menor de 1cm. Puede ser epidérmica, dérmica, dermoepidermica o foliculares (por ejemplo pustulosis folicular) o no foliculares. [pic 4]

• PLACA: GRANDE lesión sobreelevada mayor de 1 cm. Puede aparecer como tal desde el inicio o constituirse por el crecimiento o la confluencia de pápulas. Por ejemplo: placas por moluscos infecciosos; placa de psoriasis (pseudotiña amiantácea); micosis fungoide.

• HABÓN O RONCHA: pápula o placa rosada y edematosa de poco relieve cuya característica fundamental es su evanescencia, desapareciendo siempre en menos de 24 horas.  (¡IMPORTANTE que es una lesión fugaz, evanescente!). Tiene consistencia blanda y no deja lesión residual. Se debe a la presencia de edema en la dermis superficial. Por ejemplo, la urticaria.
• NÓDULO: lesión sólida, redondeada o elíptica, palpable (más que visible) que mide más de 2 cm. Pueden originarse en la dermis o en el tejido celular subcutáneo. Pueden estar elevada respecto a la piel normal o solo palparse una zona de consistencia elástica e indurada diferente de la piel circundante.  PENSAR SIEMPRE EN PANICULITIS. [pic 5]

• Puede ser exofítico (crecimiento hacia afuera) o endofítico (crecimiento hacia dentro).
• Cuando un nódulo se reblandece por el centro, se ulcera y drena pus y/o material necrótico y cura dejando una cicatriz deprimida que se denomina GOMA.

• TUBÉRCULO
• QUERATOSIS
• TUMOR
• VEGETACIÓN

[pic 6]

1. Líquidas

[pic 7]

• VESÍCULA: colección de líquido que puede estar localizada en la epidermis, en la unión dermoepidérmica o en la dermis, y cuyo tamaño es menor de 0,5 cm. Cuando la lesión es mayor de 0,5 cm, se denomina AMPOLLA. Ambas lesiones suelen producir una elevación de la piel y variar su contenido desde sangre hasta suero. [pic 8]

Las FLICTENAS son ampollas muy grandes

• PÚSTULA: vesícula de contenido purulento que puede ser folicular o no, según se asiente sobre la desembocadura de un folículo pilosebáceo o en la epidermis. Si mide más de 0,5 cm se denomina ampolla de contenido purulento. El pus que contiene es un cúmulo de polimorfonucleares y puede contener microorganismos o no. Cuando el pus se acumula en la dermis o hipodermis se denomina ABSCESO. 
• QUISTE: cavidad rodeada de una cápsula cuyo contenido puede ser muy variado (queratina, pelos, mucina, sudor, etc.). Suele localizarse en la dermis, y es liso y elástico a la palpación. Puede ser un hidrocistoma (quiste de glándulas sudoríparas) o lago venoso.

• SECUNDARIAS: Pueden ser caducas, con solución de continuidad, reparadoras o hiperplásicas.

1. Caducas: destinadas a eliminarse por el cuerpo

[pic 9]

• ESCAMA: láminas de queratina de la parte superficial de la córnea que se acumulan sobre la piel por exceso de producción o por dificultad de su desprendimiento. El proceso de desprendimiento de las capas se denomina descamación. Cuando esta es fina y de aspecto polvoriento, se llama descamación furfurácea (caspa) o pitiriasiforme.

En psoriasis aparecen escamas.

• COSTRA: formación sólida debida a la desecación de líquidos orgánicos, como suero, sangre o pus, en la superficie de la piel. Se forman, en general, por la evolución de lesiones de contenido líquido, como vesículas, ampollas o pústulas o sobre erosiones, excoriaciones y úlceras. Cuando están formadas por suero son amarillas; cuando son de pus desecado son verdosas y cuando contienen sangre son marrones.
• ESCARA O ESFACELO: membrana seca, negruzca, seca, adherida a la base, de bordes netos, resultado de la necrosis o gangrena de la piel. Cuando es de color amarillento se denomina esfacelo, y su grosor depende de la profundidad de la necrosis.

1. Con solución de continuidad:

• EROSIÓN: pérdida superficial de solución de continuidad de la piel, que cura sin cicatriz. Cuando una erosión es producida por rascado con las uñas, se denomina excoriación.  
• ÚLCERA: pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, dermis y en ocasiones a hipodermis (profundo!), y que por tanto, curan con cicatriz.    

Cuando se describe una úlcera, hay que definir siempre las características de los bordes, la base o el fondo, la secreción que contiene, así como las características de la piel circundante.

Las úlceras muy destructoras que se extienden con rapidez, se denominan fagedénicas.    

• FISURA: solución de continuidad de la piel, profunda pero estrecha (fisura con cuchillo), denominada también grieta. Es debida a la fragmentación de la capa córnea y epidermis, que pierde elasticidad cuando existe hiperqueratosis y sequedad en una zona de movimiento cutáneo o en el fondo de un pliegue. Suele ser muy dolorosa!

La fisura cutánea dolorosa en los bordes de la mucosa labial o anal, se denomina rágade.

1. Reparativos: aparece secundario a la reparación de la lesión

• ATROFIA: es la disminución o ausencia de alguno de los componentes de la piel. La piel se adelgaza, se hace transparente, como “papel de fumar”. En atrofia dérmica e hipodérmica, se observa una depresión de la piel.
• CICATRIZ: aparece como resultado de la curación de una pérdida de sustancia de la piel que ha llegado más allá de la membrana basal. Pueden ser normales, hipertróficas, atróficas o queloides (queloides frecuentes en embarazas, complicados de controlar).

1. Hiperplásica: [pic 10]

• LIQUENIFICACIÓN: engrosamiento de la piel con aumento de su grosor y acentuación de los pliegues papilares normales. Esta lesión se produce por el rascamiento repetido y prolongado sobre una zona concreta de la piel.

Pasa a ser una piel paquidérmica, “como la del elefante”. Es frecuente en la dermatitis atópica.

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