EL PROCESO DEL CUIDADO DE LAS NECESIDADES BÁSICAS CON ALTERACIONES. UTILIZANDO FORMATO DEL VALORACIÓN EXHAUSTIVA

EL PROCESO DEL CUIDADO DE LAS NECESIDADES BÁSICAS CON ALTERACIONES. UTILIZANDO FORMATO DEL VALORACIÓN EXHAUSTIVA.

VALORACIÓN EXHAUSTIVA

Datos generales

Nombre: . Edad: Sexo:

Fuente de información: observación, exploración física cefalocaudal, entrevista. Procedencia: Hora: 16:00

Necesidad de oxigenación

Datos subjetivos

Disnea debido a: esfuerzo. Tos productiva / seca: no es valorable/ abundante secreciones color verdosas espesas.

Dolor asociado con la respiración: sí, importante: en el aumento del trabajo respiratorio.

Fumador: papá fumador, fuma en casa (sala, cuarto, patio). Se mantiene en contacto con el niño cuando fuma.

Desde cuándo fuma / cuántos cigarros al día / varía la cantidad según su estado emocional:

el papá, desde los 15 años, antecedente del fumador hasta 40 cigarros al día, la cantidad que más fuma es más cuando, se siente estresado y preocupado.

Datos objetivos

Registro de signos vitales y características: T/A: 125/88, FC: 130 x1, FR: 40 x1, TC: 38.6 °C, SatO2 86% aire ambiente, Glicemia capilar: 93 mg/dl.

gasometría arterial: PH: 7.32 mmHg, PaCO2 55 mmHg, HCO3 24mmHg, PaO2 80 mmHg, escala de Glasgow: 8, Escala de Ramsey de sedación: 5

Tos productiva / seca: no es valorable. Estado de conciencia: coma inducido.

Coloración de piel / lechos ungueales / peribucal: Palidez tegumentaria, lecho ungueal de coloración azulada, peribucal con palidez, mucosas normohidratada.

Circulación del retorno venoso: 3 seg. Otros: ruidos respiratorios anormales: sibilancias, estridor, disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, roce pleural.

Fiebre, transpiración, cianosis en lecho ungueal.

Diagnósticos de enfermería

• Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio de la ventilación/perfusión, manifestado por patrón respiratorio ineficaz, disnea, disminución del Sao2 (86%), taquicardia y palidez tegumentaria.

• Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con la fatiga de los músculos respiratorios, manifestado por polipnea, uso de los músculos accesorios para respirar.

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con retención de las secreciones, manifestado por los sonidos respiratorios (estertores y sibilancias), cambios de la frecuencia respiratoria (polipnea).

• Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre el aporte y demanda de oxígeno, manifestado por fatiga, frecuencia cardiaca y presión anormal.

• Riesgo de aspiración relacionado con tubo endotraqueal, posición decúbito supino.

• Riesgo de infección relacionado con acúmulo de secreciones supraglóticas.

• Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos: aspiración de secreciones.

Planeación (objetivos)

 Manejo de las vía aérea artificial: la permeabilidad de la vía aérea facilita el intercambio gaseoso y mejora los niveles de saturación de oxígeno para el completo funcionamiento de los órganos vitales.

 Monitorización continua de signos vitales: permite observar cambios principales en el funcionamiento de los sistemas corporales.

 Monitorización respiratoria: permite observar cambios principales en el funcionamiento en el sistema respiratorio.

 Ministración continua de oxigenoterapia: permite aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos, utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. La cantidad de oxígeno inspirado debe ser tal, que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.

 Aspiración de las vías aéreas: permite movilizar secreciones del árbol traqueobronquial, nariz y boca, para mantener la vía aérea permeable y recibir el aporte necesario de oxígeno para el funcionamiento de los sistemas corporales.

 Fisioterapia respiratoria: ayuda a desprender las secreciones bronquiales adheridas.

 Drenaje postural y percusión: ayuda a expectorar las secreciones y que puedan respirar con menos dificultad.

 Evaluar la respuesta del paciente a la programación del ventilador: Fr, relación I/E, V corriente, V minuto, presión máxima de vía aérea, relación con el patrón respiratorio del paciente.

Ejecución

 Manejo de la vía aérea, colocar al paciente en posición decúbito supino, colocación de rossier, y semi fowler para maximizar el potencial de ventilación, observar que se encuentre bien conectado del tubo endotraqueal al ventilador, con manejo de los parámetros ventilatorio de acuerdo con su edad.

 Otorgar fisioterapia pulmonar con percusión y drenaje postural.

 Administración y ministración de expectorantes, broncodilatadores y corticoides por medio de inhaloterapia.

 Aspiración gentil de secreciones con técnica estéril: traqueal, lavado bronquial y nasotraqueal

 Identificar cambios en el estado físico del paciente.

 Cambios en el patrón respiratorio.

 Controlar presión de cuff.

 Administración de drogas para analgesia y sedación en infusión continua y en bomba de infusión.

 Dosis regulada de acuerdo con el grado de sedación.

 Lumen exclusivo para sedantes.

Evaluación

Después de las intervenciones prioritarias, el paciente mantuvo estable los signos: T/A 105/75 FR 24 X1, F.C: 100 X1, SatO2: 97%. Trabajo respiratorio disminuyó, desapareciendo el tiraje intercostal, los ruidos respiratorios anormales: sibilancias y estertores.

Necesidad de nutrición e hidratación

Datos subjetivos

Dieta habitual (tipo): Se encuentra en ayuno hasta nueva orden médica.

Número de comidas diarias: En casa comen 3 comidas al día, espaciadas por periodos de 4 a 5 horas. Duración de las comidas: 30 a 45 minutos, toma una colación entre comidas.

Trastornos digestivos: Interrupción en el transporte de alimentos hacía el tubo digestivo.

Intolerancia alimentaria / Alergias: Negadas.

Problemas de la masticación y deglución: Se encuentra en coma inducido temporalmente, en fase III de ventilación mecánica.

Patrón de ejercicio: Reposo absoluto.

Datos objetivos

Turgencia de la piel: La piel vuelve a su estado previo: firme.

Membranas mucosas hidratadas / secas: Húmedas de coloración rosa.

Características de uñas

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