ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

MEDICINA 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

CURSO MEDICINA 2

ELABORACION DE HISTORIA CLINICA

[pic 1]

ESTUDIANTE:

          Cubas Iparraguirre Aníbal

AÑO DE ESTUDIOS:

        4°

                                2021

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA 16098

FECHA DE INTERROGATORIO:  2/07/21 9:10 am

1. INFORMANTE[pic 2]

• Nombre: Stefhany Fiorella Gómez Ramírez
• Grado de instrucción: Estudiante universitaria
• Confiabilidad: Alta

2. FILIACION

• Nombres y apellidos: Stefhany Fiorella Gómez Ramírez
• Edad: 23 años                        Sexo: Femenino

• Grado de instrucción: Estudiante universitaria

• Domicilio: Pasaje Santo domingo 157 – La Esperanza
• Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo – la libertad 20/07/1997
• Estado civil: Soltera
• Ocupación: Estudiante/ Registradora
• Procedencia: Distrito de La Esperanza – La libertad
• Religión: Católico Romana

3. PERFIL DEL PACIENTE

A) MODO DE VIDA ACTUAL:

a)  Hogar y familia

La paciente dijo vivir con sus abuelos y su hermana, además que la relación familiar era muy buena.

1. Vivienda

La paciente dijo vivir en casa propia, de dos plantas, con excelente iluminación, de material noble y con acabados, el piso es de cemento. Posee sala, cocina, baño y 3 dormitorios, distribuidos de la siguiente manes

dormitorio con una cama para sus abuelitos tiene 1 ventana

dormitorio para la paciente

dormitorio para su hermana

Cuenta con un pequeño patio donde habitan sus animales domésticos como 2 perros y 3 gatos, los cuales también ingresan a los ambientes que se encuentran dentro de la casa

Servicios básicos:

• Luz: (SI)                        
• Agua potable:  Si                          
• Desagüe: Si           
• Eliminación de desechos: Mediante un camión municipal el cual pasa diario y en la mañana. Mientras llegue el camión municipal los desechos se almacenan en el patio dentro de bolsas plásticas en el tacho de desperdicios comunes.

1. Situación económica 

Con su trabajo de tiempo parcial y sus remesas del extranjero tiene ingresos de 2000 soles mensuales en promedio.

     d) Ocupación: 

Estudiante y Registradora

     e) Actividades de recreación:

Mirar series, escuchar música, pasear con sus amigos.

f) Hábitos Alimentarios:

 Desayuno:

• 1 vaso Leche, avena (con 1 cucharadita y media de azúcar).
• Pan con jamonada o pollo.

  Almuerzo:

• Incluye arroz y fideos acompañado de menestras, pollo guisado, ensalada y jugos.

Cena:

• 1 taza de té, leche o avena.
• Pan con jamonada o pollo.

 Entre comidas: De 1 a 2 frutas diario los cuales pueden ser: manzana, mandarina o granadilla.

g) Sueño:

Duerme entre 12 am - 1am hasta las 5am - 6am aproximadamente. Presenta dificultad para dormir.

g) Drogas ilegales: Niega

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