ESCALAS DE EVALUACION GERONTOLOGICA

 [pic 1][pic 2][pic 3]

I. INFORMACIÓN GENERAL[pic 4]

_____________________  ________________________  ___________________________

   Nombre(s)                             Apellido Paterno                                  Apellido Materno

1. Fecha de nacimiento: ________________________   Edad: ________________________[pic 5][pic 6]

2. Sexo M        F                        3. Lugar de nacimiento: ______________________________

4. Estado Civil: ___________________   5. Religión: ________________________________

6. Lugar de residencia en los últimos 5 años (marque con una X la opción):[pic 7]

      Urbano                         Suburbano                      Rural                   Cd. de México

Especifique el lugar: _______________________________________________________

¿Desde hace cuánto tiempo vive ahí?  _____________________________  años.[pic 8]

7. Escolaridad

Número de años de escolaridad __________________________

                                                        Especificar

8.  Ocupación(es) anterior(es): ______________________________________________

                                                                                  Por más de 5 años

9. Ocupación(es) actual(es):     ______________________________________________

                                                                                 Por más de 2 años

10. ¿Con quién vive?[pic 18]

1.        Solo[pic 19]
2.        Esposo(a)
3.        Hijo(a)(s)[pic 20][pic 21]
4.        Nieto(a)(s)
5.        Otros familiares. Especifique: ________________________________________________[pic 22]
6.        Amigos[pic 23]
7.        Otros, especifique: ________________________________________________________[pic 24]

*Instrumento desarrollado y validado por consenso en la Unidad de Investigación en Gerontología.

11. ¿Con cuántas personas vive?: ____________________________________________

II. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

12.  Fuentes de ingreso económico:

       Aún trabaja                                   [pic 25]

        Apoyo del esposo(a)[pic 26]

        Pensión de jubilación[pic 27]

        Pensión de invalidez[pic 28]

        Pensión de viudez[pic 29][pic 30]

        Apoyo familiar[pic 31]

        Otros

13. Ingreso económico familiar  mensual: $___________________________________

III. ASPECTOS DE SALUD

14. ¿Tiene alguna(s) enfermedad(es) actualmente?   SI             NO[pic 32][pic 33]

     Si su respuesta es Sí, especifique el tiempo de diagnóstico en años o meses[pic 34]

1.     Diabetes mellitus (tiempo de diagnóstico)____________________[pic 35]
2.     Hipertensión arterial (tiempo de diagnóstico)__________________
3.     Cardiopatía (tiempo de diagnóstico)_________________________[pic 36][pic 37]
4.     Trastornos articulares (tiempo de diagnóstico)_________________[pic 38]
5.     Otros, especifique diagnóstico y tiempo  _____________________________________

15. ¿Actualmente consume algún medicamento por largos periodos por alguna enfermedad crónica? (Considerar laxantes, antiácidos, vitamínicos específicos, homeopáticos y herbolaria). (Especificar el número de semanas, meses o años que lleva consumiéndolos en la columna Tiempo de consumo)

16. De acuerdo con la respuesta anterior ¿existe polifarmacia (consume 5 o más medicamentos al día por más de un mes)?  SI            NO          [pic 39][pic 40]

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