EVOLUCIONES DEL CASO CLÍNICO
Enviado por Joselin Rodriguez Osuna • 11 de Junio de 2016 • Documentos de Investigación • 1.219 Palabras (5 Páginas) • 308 Visitas
EVOLUCIONES DEL CASO CLÍNICO
29/01/2015
2do día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra 2.-Estenosis cervico-vaginal
(S): paciente asintomática.
(O): se evalúa paciente en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril, hidratada, llenado capilar <3 segundos. TA: 110/80 mmHg, FC: 99 lpm. C/P: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, no soplo ni galope. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha, RsHs(+). Genitales externos: de aspecto y configuración normal, no se evidencian pérdidas transvaginales. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema. Neurológico: conservado.
Plan: se le solicita interconsulta por servicio de cirugía oncológica.
30/01/2015
3er día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra 2.-Estenosis cervico-vaginal
(S): asintomática.
(O): se evalúa paciente en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril, hidratada, llenado capilar <3 segundos. TA: 110/80 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 18 rpm. C/P: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, no soplo ni galope. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha, RsHs(+). Genitales externos: de aspecto y configuración normal, no se evidencian pérdidas transvaginales. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema. Neurológico: conservado.
Plan: en revista médica con el Dr. Madriz, pendiente valoración por cirugía oncológica.
31/01/2015
4to día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra 2.-Estenosis cervico-vaginal
(S): asintomática.
(O): se evalúa paciente en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril, hidratada, llenado capilar <3 segundos. TA: 110/80 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 17 rpm. C/P: estable. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha, RsHs(+). Genitales externos: normoconfigurados, sin pérdidas transvaginales. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema. Neurológico: consciente, orientada en tres planos.
Plan: en revista médica se deciden mantener indicaciones.
01/02/2015
5to día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra 2.-Estenosis cervico-vaginal
(S): asintomática.
(O): se evalúa paciente en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril, hidratada, llenado capilar <3 segundos. TA: 114/65 mmHg, FC: 63 lpm, FR: 14 rpm. C/P: estable. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha, RsHs(+). Genitales externos: normoconfigurados, sin pérdidas transvaginales. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema. Neurológico: orientada en tiempo, espacio y persona.
Plan: en revista médica se decide esperar resultados de hematología completa, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, LDH, PT, PTT. Muestra tomada.
02/02/2015
6to día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra 2.-Estenosis cervico-vaginal
(S): asintomática.
(O): se evalúa paciente en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril, hidratada. TA: 110/70 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 14 rpm. C/P: estable. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha, RsHs(+). Genitales externos: normoconfigurados, sin pérdidas transvaginales. Extremidades: eutróficas, simétricas, sin edema. Neurológico: consciente, orientada en tres planos.
Plan: en espera de resultados de glicemia, urea, creatinina y marcadores tumorales.
03/02/2015
7mo día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra A/P 2.-Estenosis cervico-vaginal 3.-Patología endometrial
(S): asintomática.
(O): se evalúa paciente en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril al tacto, hidratada. TA: 110/70 mmHg. C/P: estable. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha. Genitales externos: sin pérdidas transvaginales. Extremidades: sin edema. Neurológico: conservado.
Plan: se comunicó caso al Dr. Unshelm y él mismo refiere solicitar marcadores tumorales (Ca125 carcinoembrionario), avisar resultados y planificar posteriormente acto quirúrgico preferiblemente el día martes para él poder asistir.
04/02/2015
8mo día de Hospitalización
IDx: 1.-Hematometra A/P 2.-Estenosis cervico-vaginal 3.-Patología endometrial
(S): paciente asintomática.
(O): paciente que luce en condiciones clínicas estables, eupnéica, afebril al tacto, hidratada. TA: 115/78 mmHg. C/P: tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos y regulares, no soplo ni galope. Abdomen: blando, deprimible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, se palpa masa tumoral en región hipogástrica, lateralizada a la derecha, ruidos hidroaéreos presentes. Genitales externos: sin pérdidas transvaginales. Extremidades: sin edema. Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.
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