El estudio de proteínas de energía de la insuficiencia (PEM)

MALNUTRICIÓN Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La malnutrición surge por causas primarias o secundarias; las primeras son consecuencia de la ingesta inadecuada o

de la mala calidad de los alimentos, y las segundas, de enfermedades que alteran dicha ingesta o las cantidades

necesarias de nutrientes, su metabolismo o absorción. Las formas primarias surgen más bien en países en

desarrollo y en casos de guerra o hambruna. Las secundarias, observadas principalmente en países industrializados,

no se identificaron antes de 1975, en que se observó que personas con abasto adecuado de alimento podían estar

malnutridas como consecuencia de enfermedades agudas o crónicas que alteraban la ingestión o el metabolismo

de los nutrientes. Algunos estudios han señalado que la malnutrición proteinicocalórica (protein-energy

malnutrition, PEM) afecta 33 a 50% de las personas atendidas en pabellones médicos y quirúrgicos generales en

hospitales de enseñanza. El dato constante de que el estado nutricional influye en el pronóstico de cada enfermo

destaca la importancia de impedir, detectar y tratar la malnutrición.

MALNUTRICIÓN PROTEINICOCALÓRICA (PEM)

Los dos tipos principales de este trastorno, conocido también como malnutrición proteinicoenergética, son el

marasmo y el kwashiorkor. En el cuadro 72-1 se hace una comparación de ambos. Pueden surgir en forma aislada o

combinados como en el caso del kwashiorkor marásmico. El kwashiorkor tiene aparición rápida, en tanto que el

marasmo es el resultado final de un proceso gradual de consunción que pasa por etapas como deficiencia ponderal

y después caquexia leve, moderada y grave.

CUADRO 72-1 COMPARACIÓN DE MARASMO Y KWASHIORKOR

Marasmo Kwashiorkora

Situación clínica Menor ingreso de productos

energéticos

Menor ingreso proteínico durante estados de estrés

Tiempo necesario para

evolución

Meses o años Semanas

Cuadro clínico Aspecto macilento

Peso <80% del estándar para la

talla

Pliegue cutáneo sobre el tríceps <3

mm

Circunferencia muscular de mitad

del brazo <15 cm

Aspecto de buena nutrición

Desprendimiento fácil del cabellob

Edema

Datos de estudios de

laboratorio

Índice creatinina-talla <60% del

estándar

Albúmina sérica <2.8 g/100 ml

Capacidad total de unión a hierro <200 g/100

ml

Linfocitos <1 500 células/ l

Anergia

Evolución clínica Reactividad conservada

razonablemente al estrés breve

Infecciones

Lentitud en la cicatrización de heridas, úlceras de

decúbito, solución de continuidad de la piel

Mortalidad Baja, salvo que dependa de la

enfermedad primaria

Alta

Criterios diagnósticos Pliegue cutáneo sobre el tríceps <3

mm

Circunferencia muscular en mitad

Albúmina sérica <2.8 g/100 ml

Cuando menos uno de los elementos siguientes:

Lentitud en la curación de heridas; úlceras de

de brazo <15 cm decúbito o pérdida de continuidad de la piel

Desprendimiento fácil del cabellob

Edema

aLos signos utilizados para el diagnóstico de kwashiorkor no deben ser explicados por otras causas.

bEvaluado al tirar firmemente de una madeja de pelo desde arriba (no desde los lados o atrás) con el pulgar y el

índice. Se considera como anormal el desprendimiento del cabello si en promedio es posible arrancar de manera

fácil e indolora tres o más cabellos.

MARASMO

El marasmo, etapa final de la caquexia, es un estado en que por inanición se han agotado prácticamente todas las

reservas corporales de grasa. Las situaciones que lo originan en países desarrollados tienden a ser crónicas e

indolentes como cáncer, neumopatía crónica y anorexia nerviosa. El marasmo se puede detectar fácilmente por el

aspecto "macilento" de la persona. El diagnóstico se basa en la consunción intensa de músculos y grasa como

consecuencia de una deficiencia duradera de sustancias energéticas. La disminución del espesor de los pliegues de

la piel refleja la pérdida de las reservas grasas; la de la circunferencia de músculos del brazo, con consunciónde

músculos temporales e interóseos, refleja la catabolia de proteína en todo el cuerpo, incluidos órganos vitales

como el corazón, el hígado y los riñones.

Los datos de estudios de laboratorio en el marasmo son poco significativos. Disminuye el índice de creatinina-talla

(la excreción de creatinina en orina de 24 h en comparación con las cifras normales basadas en la talla), lo cual

traduce la pérdida de masa muscular. A veces disminuye el nivel de albúmina sérica, pero no desciende a menos de

2.8 g/100 ml en casos no complicados. A pesar del aspecto macilento, la inmunocompetencia, la cicatrización de

heridas y la capacidad de superar estrés a corto plazo están conservadas bastante bien en muchos sujetos

marásmicos.

El marasmo es una forma crónica con adecuada adaptación propia de la inanición, y no un cuadro agudo; hay que

tratarlo con gran cautela en un intento de revertir poco a poco la tendencia de deterioro. Se necesita el apoyo

nutricional, pero la reposición franca intensa puede originar desequilibrios metabólicos graves e incluso fatales

como la hipofosfatemia y la insuficiencia cardiorrespiratoria. En la medida de lo posible se prefiere el apoyo

nutricional oral o enteral; el tratamiento de comienzo lento permite la readaptación de las funciones metabólicas e

intestinales (cap. 73).

KWASHIORKOR

A diferencia del marasmo, el kwashiorkor en países desarrollados aparece más bien junto con enfermedades letales

y agudas como traumatismo y sepsis, y en el caso de enfermedades crónicas que incluyen respuestas inflamatorias

de fase aguda. La sobrecarga fisiológica producida por dichas enfermedades incrementa las necesidades de

proteína y productos energéticos en un momento en que la ingesta suele estar limitada. Una situación clásica en

que surge el kwashiorkor sería la del paciente con estrés agudo que recibe únicamente soluciones de glucosa al 5%,

incluso sólo por dos semanas. No se han identificado los mecanismos causales, pero la respuesta de ahorro de

proteínas que aparece normalmente en la inanición es bloqueada por el estado de estrés y por las soluciones de

carbohidratos

...