Encopresis

ENCOPRESIS

Definición y concepto

En el lactante, la distensión del recto por las heces estimula el vaciamiento

periódico automático mediante la relajación del los esfínteres anales interno y

externo. A medida que el niño se hace mayor, los músculos elevadores del ano y el

esfínter externo, ambos de fibra estriada, pasan a ser controlados de forma

voluntaria. Con el fin de evitar la expulsión fecal, el niño aprende a contraer estos

músculos cuando percibe la sensación de plenitud del recto. El esfínter interno (que

no está bajo control voluntario) pasa a un estado de contracción a largo plazo

probablemente propulsado por esta actividad voluntaria. El esfínter interno funciona

en esta sentido hasta que de nuevo la distensión rectal hace que el niño de nuevo

ejercite el control voluntario.

En torno a la segunda mitad del segundo año de vida el niño está

fisiológicamente preparado para contener y para sentarse quieto durante un período

de tiempo mayor. Junto a estos aspectos fisiológicos deben concurrir otros

relacionados con la adquisición de habilidades motoras complejas y con el desarrollo

cognitivo. La mayor parte de los niños cumplen todos los requisitos y están

preparados para el control esfinteriano entre los 24 y los 30 meses.

Normalmente es más apropiado pensar que el niño ha madurado lo suficiente

para adquirir una nueva habilidad y no concebir el proceso como fruto de un proceso

de entrenamiento llevado a cabo por los padres.

La encopresis se define como la evacuación de heces, de consistencia normal

o anormal, de forma repetida, involuntaria o voluntaria, en lugares no apropiados

para este propósito (incluida la ropa interior), no debida a trastornos somáticos.

Se considera primaria cuando aparece después de que el niño haya cumplido

los 4 años, sin haber tenido control fecal de por lo menos un año; secundaria cuando

ha sido precedida de un período de continencia fecal al menos de un año. Si la

salida de heces es involuntaria, a menudo está relacionada con estreñimiento,

impactación o retención de heces.

La edad de comienzo para la encopresis primaria es, por definición, hacia los

4 años, mientras que la secundaria empieza entre los 4 y 8 años. El curso raramente

es crónico.

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La asociación con otros síntomas psicopatológicos (p. ej. retraimiento y

comportamiento antisocial) es frecuente. La enuresis concurre en el 25% de los

pacientes. La forma más frecuente de enuresis es la primaria y nocturna, mientras

en el caso de la encopresis la más frecuente es secundaria y diurna.

Epidemiología

La encopresis es menos común que la enuresis. En torno a los 3 años, el 16%

de los niños muestran todavía signos de incontinencia fecal una vez a la semana o

más, pero en torno a los 4 años sólo el 3%. A los 7 años sólo el 1,5% de los niños

todavía no han conseguido la continencia, y a los 10-11 años esta cifra desciende al

0.8%. La mayor parte de los niños identificados en las encuestas muestran más

probablemente el fenómeno de marcado secundario a estreñimiento, y sólo una

minoría verdadera encopresis. Esta se produce raramente en adolescentes. Existe

un predominio masculino de 3-4:1. Se da una aparición familiar de la encopresis, con

el 15% de los padres que han sufrido encopresis en la niñez. No existen diferencias

consistentes en función de la clase social. Se han observado tasas más altas en

individuos con retraso mental, especialmente en los casos moderados y graves.

Como factores predisponentes destacan el aprendizaje inadecuado de los

hábitos higiénicos y el estrés psicosocial, como la entrada a la escuela y el

nacimiento de un hermano.

Necesidad de unidad de criterios

El carácter concreto y objetivo de la manifestación encoprética hace que el

diagnóstico sea relativamente sencillo, si el niño cumple los criterios de frecuencia,

duración, y edad. Por tanto no se trata tanto de unificar criterios como de hacer una

clasificación lo más comprehensiva posible, es decir, que brinde la posibilidad de

encuadrar todos los casos en los que la encopresis aparece como síntoma.

La dicotomía entre involuntaria o intencional tiene importantes

implicaciones clínicas. En los casos en los que la encopresis es intencionada, el niño

ha adquirido un control esfinteriano adecuado pero depone las heces en lugares

inapropiados en respuesta a tensiones familiares o de forma totalmente

intencionada. El episodio puede aparecer como consecuencia de un proceso de

desorganización o regresión secundario a una situación de importante tensión

emocional o puede producirse en el marco de una actitud de represalia contra los

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cuidadores. En los casos en los que el niño no ha logrado un control esfinteriano

adecuado puede no ser consciente del episodio encoprético o puede ser consciente

pero incapaz de controlarlo.

De igual forma, el carácter retentivo o no retentivo tiene utilidad clínica. El

estreñimiento crónico y por tanto la retención de heces pueden ser consecuencia de

la combinación de diversos factores, como son la evitación del dolor que produce la

defecación en el caso de que exista una fisura anal, la lucha entre los padres y el

niño en el proceso de entrenamiento del control esfinteriano, o la evitación fóbica de

la defecación en base a una experiencia negativa real o imaginaria. El estreñimiento

provoca impactación fecal, y las heces líquidas tienden a rebosar en torno a la

impactación. Los esfuerzos del niño mediante la contracción anal para evitar el paso

involuntario de las heces puede incrementar la cantidad de heces retenidas.

Con la distensión rectal, el esfínter anal interno se vuele débil y arreactivo, y la

sensación de paso de las heces a través del recto disminuye. El niño puede perder

conciencia del paso de las heces, y su olfato puede llegar a habituarse al olor.

De todos los casos de encopresis, un 80-95% cursa con estreñimiento y

retención fecal; en el 5-20% de los casos restantes se trata de formas de encopresis

no retentiva. La bibliografía sobre esta última forma, en la que la retención fecal no

es el componente etiológico primario, no

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