Enfermeria

VENODISECCION

Los pediatras frecuentemente nos vemos enfrentados con situaciones en las cuales el acceso vascular parece imposible o los sitios disponibles han sido utilizados temporalmente o no son utilizables; por lo tanto, debemos estar familiarizados con las técnicas de accesos venosos centrales. Con un entrenamiento supervisado que permita la adquisición de habilidades y técnicas, con una adecuado conocimiento y entendimiento del procedimiento y con los actuales equipos, la canulación percutánea de venas centrales definitivamente suplanta la técnica convencional de las venodisecciones y se hace con mayor facilidad y menos complicaciones que éstas

El acceso a la circulación central puede ser llevado a cabo mediante la inserción de un catéter por una vena central o periférica. La vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI) permiten flujos muy altos y volúmenes muy altos que facilitan la dilución rápida de sustancias hipertónicas.

El acceso a estas pueden hacerse a través de sus venas tributarias que tengan el suficiente diámetro que permita acomodar un catéter. La VCS es canulada a través de las venas yugulares externas, yugulares internas, subclavias y axiliares. La VCI se canula a través de la vena femoral o la vena umbilical en los neonatos.

El acceso a estos sitios es un procedimiento a ciegas, por lo cual es importante el conocimiento profundo de los reparos anatómicos.

No hay un sitio ideal para la inserción de los catéteres venosos centrales y el sitio escogido dependerá de la experiencia del médico, la anatomía corporal, presencia de áreas de trauma y algunas circunstancias clínicas específicas como los trastornos de coagulación, traqueostomías, anormalidades pulmonares, ventilación mecánica y anticoagulación entre otras.

La canulación venosa central ofrece las siguientes ventajas: La adminsitración rápida de líquidos y derivados sanguíneos, el envío de medicamentos justo al sitio en el que se necesita su acción farmacológica, permite la monitorización de la presión venosa central, administración de medicamentos incompatibles, disminución de venopunciones, cuando la patología requiere de múltiples y continuas muestras de laboratorio y para la infusión de soluciones hiperosmolares o irritantes, que requieren de infusión en vasos de gran calibre5.

En este último caso si se usaran venas periféricas, el volumen de líquidos necesarios para diluír estas soluciones para evitar el daño en la vena es demasiado grande para los niños de muy bajo peso.

Del cuidado meticuloso del catéter venoso central (CVC) antes, durante y después de su inserción, dependerá la disminución en la incidencia de las complicaciones tanto infecciosas como mecánicas.

El desarrollo de protocolos estrictos de manejo de los CVC son los responsables de esta reducción en la morbilidad. En este artículo se resume el protocolo de inserción y manejo de los catéteres venosos centrales en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Misericordia.

INDICACIONES DE CATETERISMO DE VENAS CENTRALES:

La canulación venosa central está indicada en:

1. Monitoreo de presión venosa central (PVC).

1. Administración rápida de sangre y líquidos.

1. Administración de medicamentos vasoactivos.

1. Administración de medicamentos irritantes o de mezclas de alta osmolaridad.

1. Administración de medicamentos incompatibles, para lo que se requiere catéteres multilumen.

1. Administración de alimentación parenteral.

1. Dificultad en el acceso durante paro respiratorio.

1. Acceso durante paro cardiorespiratorio

1. Colocación de catéteres para medición de presión de cuña pulmonar

1. Colocación de marcapasos.

1. Procedimiento de diálisis y

1. Necesidad de accesos venosos de larga permanencia3,6,8,9,10.

CONTRAINDICACIONES:

Estas incluyen:

• Alteración de la coagulación.

• Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción.

• Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.

• Hernia inguinal en accesos femorales.

• Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos yugulares.

• Paciente inquieto y que no colabora.

• Cuando no es posible una técnica estéril (aún en los casos de emergencia deben seguirse los pasos de antisepcia).

• Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales.

• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.

• Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.

• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.

• Cuando el intento del lado contralateral ha resultado en una complicación severa.

• Falta de experiencia del médico. El personal en entrenamiento debe practicar el procedimiento bajo supervisión experta.

No hay contraindicaciones absolutas para los acceso venosas centrales, dado que este procedimiento se puede verificar en sitios periféricos ya sea por va percutánea o por venodisección. No debe utilizarse las vías que tengan trombosis complejas de la red venosa profunda o en cualquier grado de obstrucción o compresión de los accesos venosos por tumores, vasos anormales, hematomas o malformaciones.

En pacientes politraumatizados, en los que se sospecha lesión de los territorios vasculares, no se deben intentar los accesos venosos del sitio respectivo. Si se planea un cateterismo cardíaco trasnfemoral en el futuro, no se deben utilizar los accesos femorales

PROCEDIMIENTO GENERAL PARA LA INSERCION DE CATETERES VENOSOS CENTRALES. TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA:

Hay cuatro principios que deben observarse para establecer la segura y apropiada colocación de los catéteres venosos centrales:

Jamás coger mucha confianza en las habilidades técnicas.

1. Preparación del paciente. El primer paso y esencial es la explicación del procedimiento y las indicaciones de este paciente si es del caso y a los acudientes. Debe utilizarse un lenguaje sencillo, evitando los términos técnicos, lo que promueve el entendimiento y disminuye la ansiedad. El paciente requiere adecuada sedación y analgesia, para evitar el dolor y facilitar la manipulación al prevenir los movimientos bruscos.

1. Técnicas de asepsia. La canulación de las venas centrales es un procedimiento quirúrgico, por lo cual, es esencial la adherencia estricta a los métodos de asepsia.

1. Disponibilidad del equipo apropiado. La colocación del catéter central se facilita

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