Establecer una guía básica de manejo para el manejo multidisciplinario de pacientes con fractura de cadera

1. OBJETIVO: Establecer una guía básica de manejo para el manejo multidisciplinario de pacientes con fractura de cadera, siguiendo recomendaciones aceptadas en la literatura mundial aplicadas a las condiciones particulares del Hospital Universitario del Valle. Esta dirigida a los médicos generales y especializados que están involucrados en el cuidado de pacientes adultos mayores con fractura de cadera.

2. ALCANCE: El alcance de este documento esta dispuesto para anestesiólogos y residentes, quienes en su día a día se enfrenta a la valoración preoperatoria antes de un evento anestésico , para así lograr el objetivo ya mencionado, es pertinente que este al alcance de los cirujanos para que conozcan los requisitos prequirurgicos.

3. RESPONSABILIDAD: La responsabilidad de este documento en lo que corresponde a la revisión de la evidencia disponible para el tema esta a cargo de los residentes de anestesiología y la divulgación estará bajo la responsabilidad del jefe del departamento de anestesiología para que este lo disponga al alcance de todo el equipo de trabajo.

4. DEFINICIONES:

La fractura de cadera es la fractura de la porción proximal del fémur.

4.1 CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a su localización anatómica y por el tipo de fractura. Las categorías generales incluyen intracapsulares (cuello femoral y cabeza) y extracapsulares (intertrocantéricas y subtrocantéricas). Las extracapsulares se extienden desde la porción extracapsular del cuello femoral al área distal del trocánter menor (Figura).

Figura. Se muestra la porción proximal del fémur y se identifica la localización anatómica que se usa para la clasificación de las fracturas de cadera(1).

Las fracturas intracapsulares tienen una alta incidencia de no-unión o mal-unión y es más probable que en estas se presente necrosis avascular de la cabeza del fémur. Las subtrocantéricas requieren más frecuentemente materiales de osteosíntesis y tienen alta falla de estos implantes debido al alto estrés que se pone en esta zona(9).

4.2 EPIDEMIOLOGÍA

La gran proporción de ellas afecta a la población adulta mayor de sesenta años, con un predominio de las mujeres en proporción de 2.5 a 3 por cada hombre. La incidencia en el hombre es menor pero la mortalidad se duplica.

Aproximadamente el 16% de las mujeres en su vida se van a fracturar la cadera.

En el año 2006 ingresaron al Hospital Universitario del Valle 526 pacientes con fracturas de cadera.

La importancia de su identificación y manejo estriba en el gran número de complicaciones resultantes del reposo prolongado cuando no se tratan (neumonías, escaras, infecciones urinarias

y problemas tromboembólicos) y que después de realizado el manejo quirúrgico, hay un aumento de la mortalidad en relación con personas de su misma edad que puede estar entre 12 y 36%.

Adulto mayor (>60 años): Accidentes de baja energía, generalmente caídas domésticas o peatonales.

Adulto joven (<60 años): En grupos jóvenes son frecuentes las fracturas por mecanismos de alta energía (arma de fuego y caídas de altura de tipo laboral o accidentes automotores). Esto significa una más compleja fractura y asociación con otras patologías, no solo en el mismo fémur, sino en otras partes del cuerpo.

4.3 ABORDAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Información básica

Historia y hallazgos al examen físico general, énfasis en lo siguiente:

* Comorbilidades e historia médica relevante

* Medicamentos actuales y recientes incluidos los alternativos

* Riesgo de ulceras por presión

* Hidratación, balance de fluidos y Nutrición

* Escala visual análoga de dolor

* Temperatura

* Continencia urinaria y fecal

* Estado funcional premórbido, énfasis en movilidad

* Función cognitiva premórbida

* Circunstancias sociales y si el paciente tiene cuidador

De acuerdo a cada uno de estos ítems se recomienda tomar medidas necesarias para corregir o prevenir empeoramiento de la condición del paciente.

Tomar imágenes confirmatorias del diagnóstico tan pronto como sea posible.

Disposición

* Los pacientes con sospecha de fractura de cadera deben tener protección de ulceras por presión, principalmente sacras y de talones.

* La analgesia debe ser suficiente para que el paciente se pueda mover regularmente. Para movilización se pueden considerar opioides intravenosos.

* Medidas anti-hipotermia.

* Oxigeno suplementario solo si los pacientes presentan hipoxia.

* Con la evidencia actual no se recomienda la tracción de la extremidad afectada puesto que no mejora dolor ni mejora dificultades con la reducción de la fractura.

* En todas las etapas del tratamiento, los pacientes, y los familiares adecuados así como sus cuidadores, deben estar informados con respecto a la evolución del caso.

4.4. TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Todos los pacientes deben ser valorados por medicina general y ser trasladados al piso de hospitalización tan pronto como sea posible.

Cuando el manejo se haya definido por ortopedia y sea quirúrgico, se debe solicitar valoración por el servicio de anestesiología. Los pacientes que requieran estabilización de sus comorbilidades requieren el apoyo por el servicio de medicina interna y el personal asistencial de la sala de ortopedia.

Comorbilidades que se pueden corregir en el transcurso del ingreso hospitalario incluyen(10, 11):

* Anemia: Hb < 10

o En pacientes con anemia normovolémica, mayores de 65 años, la transfusión no debe retrasar la cirugía si la hemoglobina es mayor de 8mg/dL, a menos que tenga coronariopatía, donde el mínimo valor aceptable es 10mg/dL

* Hipovolemia

* Hipertensión no controlada

* DM no controlada

El manejo quirúrgico de la fractura de cadera se debe posponer hasta que se optimice la patología de base en condiciones donde el riesgo de la cirugía supere los riesgos del retardo operatorio, incluyendo(10, 11):

* Falla renal aguda

* Desorden severo hidroelectrolítico

* Síndrome coronario agudo

* Falla cardiaca congestiva

* Fibrilación auricular con respuesta rápida u otra arritmia corregible

* Infección pulmonar severa

* Exacerbación de EPOC

Idealmente, los pacientes se deben operar dentro de las 72 horas de ocurrida la fractura

4.5 EXAMENES PREOPERATORIOS

La solicitud de exámenes de laboratorio

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