Estado De Shock
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Fascículo cuarto: T E M A S E S P E C I A L E S E N C I R U G Í A
INTRODUCCIÓN
Uno de los cuadros más agudos y críticos a los que
se enfrenta el cirujano, y que por lo tanto debe estar
capacitado para reconocer con oportunidad,
es el estado de choque. La identifi cación de este
grave problema permite su tratamiento inmediato
antes de que progrese a la fase o etapa de irreversibilidad
y acabe con la vida del enfermo.
Existen diferentes defi niciones del estado de
choque, aunque todas ellas convergen en un común
denominador que es la consecuencia fi nal; es
decir, el estado de choque ocasiona una inadecuada
perfusión tisular con el resultante défi cit de oxígeno
en la célula que la imposibilita para desarrollar
mecanismos aerobios de producción de energía, lo
que conlleva a obtenerla a través de ciclos anaerobios,
cuyo metabolito fi nal es el ácido láctico.
El diagnóstico de choque es eminentemente
clínico, no se puede esperar contar con estudios
auxiliares para establecerlo; los signos que revelan
la inadecuada perfusión tisular sustentan el diagnóstico
a partir del cual se puede llevar a cabo el
tratamiento urgente.
Por ello también debe establecerse de inmediato
el origen o factor causal del estado de
choque. El tipo que más comúnmente enfrenta
el cirujano es el choque hipovolémico, pero está
obligado a identifi car y tratar otras variedades como
el cardiógeno, el séptico, el anafi láctico, etc., de
acuerdo con la clasifi cación de Blalock aún vigente
y sobre todo útil (cuadro 19-1).
FISIOPATOLOGÍA
Como en todo padecimiento, debe conocerse la
fi siología y a partir de ella entender la fi siopatología.
En la fi siología cardiaca se emplean los conceptos
precarga, bomba y poscarga.
La precarga es la capacidad del lecho venoso
en relación con el volumen sanguíneo que contiene.
El retorno de esa sangre venosa al corazón
produce tensión en la pared ventricular al fi nal de
la diástole, lo que infl uye de manera determinante
en el gasto cardiaco, pues de acuerdo con la ley de
Starling, la distensión de la fi bra muscular aumenta
la fuerza de contracción y por ende el volumen
impulsado.
La bomba es la capacidad del corazón para
contraerse y administrar el volumen de sangre que
retorna durante la diástole y que expulsa durante
la sístole, esto es, el gasto cardiaco.
La poscarga es la resistencia vascular al trabajo
del miocardio; está dada por la elasticidad de los
grandes vasos y a nivel periférico por los esfínteres
precapilares que gradúan el fl ujo sanguíneo hacia
la microcirculación.
El tratamiento del choque debe encaminarse
a restablecer la perfusión tisular con sangre bien
oxigenada. En el choque hipovolémico se aumenta
la precarga restableciendo el volumen circulante;
en el cardiógeno se deben mejorar las condiciones
de la bomba y su gasto; en el microvasógeno se
inician las medidas que permitan mejorar la per-
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Estado de choque
Dr. Salvador Martínez Dubois
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fusión tisular, pero de ninguna manera se deben
utilizar vasopresores, ya que están formalmente
contraindicados, porque si se aumenta la resistencia
periférica a nivel arteriolar se disminuye aún
más el fl ujo sanguíneo hacia la microcirculación.
Además de tratar el estado de choque en lo
que se refi ere a su fi siopatología, debe atenderse la
causa que lo originó; algunas medidas para ello son
detener la hemorragia en el choque hipovolémico,
realizar una punción pericárdica en el taponamiento,
sedar el dolor que pueda estar condicionando
un choque neurógeno en un paciente traumatizado,
etc. (cuadro 19-2).
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
Es importante dejar asentado que además de realizar
la valoración inicial, el paciente en estado de
choque debe ser revalorado en forma continua y
permanente para efectuar los ajustes necesarios
en el tratamiento.
Diagnóstico del estado de choque
Las principales manifestaciones clínicas son perfusión
inadecuada de la piel, riñones y del sistema
nervioso central y son de fácil reconocimiento.
Debe realizarse una valoración cuidadosa del
estado circulatorio con la fi nalidad de identifi car
el choque en su etapa inicial; el cirujano no ha de
basar su diagnóstico sólo en la presión arterial sistólica,
ya que esto signifi caría estarlo haciendo en
una etapa avanzada del estado de choque porque
los mecanismos compensadores pueden mantener
la presión arterial sistólica, aun cuando el enfermo
haya perdido hasta un 30% de su volumen circulante.
La valoración inicial del paciente se dirige de
manera muy especial a las frecuencias cardiaca y
respiratoria, a la circulación de la piel (color de
tegumentos y mucosas, y llenado capilar) y a la
presión diferencial sistólica y diastólica. En la fase
inicial del estado de choque hay taquicardia,
taquipnea y vasoconstricción cutánea, además de
piel fría, sudorosa y pegajosa.
Se considera taquicardia cuando la frecuencia
cardiaca es mayor de 160 lat/min en el lactante, de
140 en el preescolar, de 120 en el escolar hasta el
adolescente y mayor de 100 lat/min en un adulto.
El paciente anciano quizá no presente taquicardia
debido a falta de respuesta del corazón a las catecolaminas
e incluso a algunos fármacos como el
propranolol.
La presión arterial diferencial disminuida sugiere
pérdida signifi cativa de volumen circulante
y presencia de mecanismos compensadores.
Cuadro 19-1
Clasifi cación etiológica del estado de choque
(base de diagnóstico y tratamiento)
Cardiógeno
(central) <gasto cardiaco:
Hipovolémico
(volumétrico) <volumen:
Microvasógeno
(periférico) microcirculación:
Taponamiento; infarto del miocardio;
arritmias; miocarditis, etc.
Pérdida de plasma; deshidratación,
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