Evaluación física consciente de un paciente

SOAPE

Paciente femenina de 21 años de edad, natural y procedente de la localidad, en su segundo dia de hospitalización quien es ingresada el dia 25/10/09, iniciando enfermedad actual desde hace cuatro dias, presentando dolor de cabeza de fuerte intensidad, visión borrosa, mareos, edemas en miembros superiores e inferiores con diagnostico medico: 1) preeclampsia grave, 2) embarazo de 24 semanas.

S: paciente refiere "ya estoy cansada de estar aquí en el hospital, quiero irme, desde hace cuatro días vivo con un dolor de cabeza muy fuerte, veo borroso y como estrellitas y todo me da vueltas, no tomaba medicamentos para la tensión, porque no sabía que en el embarazo podía subirle la tensión, como 4 veces al día, no cumple con dieta hiposódica"

O: A la valoración física se observa paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, en posición acostada, buena presentación personal, colaboradora, edema a nivel de miembros superiores y miembros inferiores, con facies de inquietud, Tensión arterial 150/100 mmHg, Pulso 90 pulsaciones por minuto, Frecuencia respiratoria 21 por minuto, Temperatura 37,5 º C.

A: * Ansiedad leve, relacionada con estadía hospitalaria.

* Déficit de conocimientos sobre la alimentación balanceada, r/c falta de orientación respecto a los tres grupos básicos de alimentos.

* Manejo inefectivo del régimen terapéutico, r/c desconocimiento de las complicaciones del embarazo (preeclampsia grave).

* Alteración del bienestar físico (dolor de cabeza fuerte), r/c aumento de la resistencia periférica secundario a elevación anormal de las cifras tensiónales (150/100 mmHg.)

P: Interrelación terapéutica estudiante - paciente.

Valorarle los factores causales y el nivel del estado de ansiedad.

Proporcionarle apoyo emocional.

Medirle signos vitales cada 20 minutos (tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria)

Orientarla y enseñarle las técnicas de relajación.

Explicarle las consecuencias posteriores de la ansiedad sobre su estado de salud y su producto gestacional.

E: En el transcurso de 6 horas (al final del turno) la paciente manifestó sentirse más tranquila y relajada.

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