Evaluacion Paciente

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CLÍNICO

La evaluación precisa y confiable del paciente es una de las herramientas más importantes en el

ambiente prehospitalario. El personal del servicio médico de emergencias inicialmente debe basarse

en la información obtenida por la historia clínica del paciente y los hallazgos del examen físico,

identificar prioridades y establecer un plan de tratamiento. La evaluación sistemática rutinaria le

permitirá incrementar su confianza en las destrezas de evaluación y asegurará que las condiciones

que amenazan la vida del paciente serán manejadas antes que las que no lo hacen.

CONTENIDO:

Componentes de la evaluación médica

Información de despacho

Evaluación de la escena

Criterios de estabilidad o inestabilidad fisiológica

Evaluación inicial

Historia clínica y examen físico dirigido

Evaluación continua

CASO CLÍNICO

Usted es enviado a atender a un anciano que se queja de dificultad respiratoria de varios días de

evolución. Llega a la escena y es recibido por la hija del paciente. Ingresa a la casa buscando

peligros potenciales. Encuentra a una persona de 86 años de edad, en posición supina sobre el sofá;

no parece alerta. Su hija refiere que se ha quejado desde hace una semana de dificultad para

respirar. “Tuvo un resfriado y yo pensé que no era nada grave. Pero ha empeorado en los últimos

días. Se negó a que lo llevara al médico o al servicio de urgencias”. Usted, al observar la escena,

ubica un tanque de oxígeno en una esquina de la habitación.

Cuando hace contacto con el paciente, lo nota cianótico, inmóvil y no responde al estímulo verbal.

¿Cómo procedería con la evaluación y los cuidados de este paciente?

Capitulo 1: Evaluación Del Paciente Crítico

2

INTRODUCCIÓN

¿Cuál es el problema médico de este paciente?

¿Qué tratamiento necesita, qué tan rápido y en

qué secuencia? Esas son algunas de las

preguntas que el personal del SME debe hacerse

en cada escenario y las respuestas de éstas no

son siempre obvias. Hay que realizar una labor

detectivesca para asegurarse que ninguna pista

se pierda o sea administrado un tratamiento

inadecuado. La clave es un acercamiento

sistemático al paciente.

Definir inicialmente si el paciente presenta

patología médica o traumática es importante para

el acercamiento inicial al mismo. Normalmente

esta información se obtiene desde el despacho y

también con la observación de la escena. Sin

embargo, algunas escenas son muy confusas y

carecen de indicios apropiados para definir si el

paciente es traumatizado o es clínico. Puede que

al principio no sea capaz de determinar la

verdadera naturaleza del problema hasta que se

obtenga una historia clínica y un examen físico

dirigido. Siempre debe estar preparado para

cambiar su esquema mental y cambiar su

enfoque según los hallazgos evidenciados

durante la evaluación. La información del

despacho puede ser errónea o la verdadera

queja del paciente resultar diferente a la que

usted sospechaba de primera impresión.

Hay que categorizar al paciente no solo por el

mecanismo de la lesión o la naturaleza de la

enfermedad, sino también por algunos

indicadores clínicos en la evaluación inicial que

determinan si se encuentra fisiológicamente

estable o inestable. El inestable requerirá

intervención inmediata y un plan de cuidados

mucho más rápido y agresivo. En otras palabras,

le permitirá manejar las condiciones que

amenazan la vida en base a los cuidados

avanzados del paciente, antes de proceder a un

diagnóstico de campo.

Con base en este modelo, cualquier alteración

que amenace la vida será manejada

tempranamente durante el proceso de

evaluación. Una vez que esas condiciones estén

controladas, procederá con el resto de la

evaluación para intentar determinar la causa

actual del malestar del paciente.

La evaluación de un paciente con patología

médica es un poco distinta a la del traumatizado.

Éste se presenta típicamente con datos visibles

de lesión (signos). Los signos son generalmente

objetivos y pueden ser bien documentados. Así,

cuando usted revisa a un paciente en quien

sospecha de trauma, inspecciona y palpa

buscando lesiones. Las quejas del paciente

conllevan a una evaluación más exhaustiva de

los sistemas, regiones o cavidades corporales

relevantes. Sin embargo, en el trauma puede

obtenerse más información del examen físico

que de la queja principal o de la historia clínica.

Por el contrario, en el paciente con patología

médica, la evidencia generalmente no es tan

obvia. La enfermedad puede correlacionarse más

cercanamente con los síntomas del paciente que

con los signos clínicos. Por esta razón, el

interrogatorio y la historia médica tienen prioridad

sobre el examen físico. No obstante, la severidad

puede correlacionarse ante la presencia de

signos positivos. La suma de los síntomas

referidos por el paciente y los hallazgos clínicos

en conjunto favorecen una primera impresión

diagnóstica y el establecimiento de un plan de

cuidados de urgencia. Un paciente enfermo que

no responde o con alteración en el estado de

alerta y que no pueda proveer información

necesaria para orientar su evaluación y

tratamiento, se presta para confusión. Ante tal

situación debe basarse en los hallazgos del

examen físico más la información brindada por la

familia o testigos.

Tenga en mente que el proveedor prehospitalario

generalmente tiene el mejor acceso a esta

información. El personal hospitalario está alejado

de la escena y del momento del incidente. Es

importante que obtenga tanta información

confiable como sea posible y brinde un reporte

detallado a los médicos del hospital.

Es imperativo que desde el inicio se enfoque a

identificar y manejar las condiciones que

amenazan la vida de forma inmediata sin tener

en cuenta la etiología. Por ejemplo, si se

presenta apnea en un paciente asmático

exhausto o en aquél con

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