FASE I: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC-UNIR

CABIMAS, ESTADO ZULIA

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Síndrome Coronario Agudo

BACHILLER:

ULACIO, BERIMAR

C.I.V-19.117.173

TUTOR:

Lcdo. José Peña

Cabimas, Noviembre 2015

ESQUEMA

FASE I: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

• Nombre y Apellidos
• Cédula de Identidad
• Número de Historia
• Lugar y Fecha de Nacimiento
• Edad
• Sexo
• Nacionalidad
• Estado Civil
• Grado de Instrucción
• Ocupación
• Rol Familiar
• Religión
• Dirección

FASE II: INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO.

• Fecha de Ingreso
• Motivo de Admisión
• Diagnóstico Inicial
• Diagnóstico Definitivo
• Valoración Inicial

FASE III: ANTECEDENTES DE SALUD.

• Personales
• Familiares

FASE IV: EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.

• Evoluciones de Enfermería
• Medidas Diagnósticas y Exámenes de Laboratorio Realizados
• Medidas Terapéuticas

FASE V: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

FASE VI: FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MORBIDO.

Síndrome Coronario Agudo

• Definición
• Tipos
• Signos y Síntomas
• Causas
• Consecuencias

FASE VII: PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE).

• Disminución de gasto cardiaco
• Dolor crónico
• Patrón respiratorio ineficaz
• Autocuidado

FASE VIII: PLAN EDUCATIVO.

• Introducción
• Justificación
• Población-Objetivo del Programa Educativo
• Objetivos  del Programa
• Sistematización del Programa

• Nombre de la Actividad Educativa
• Objetivo Terminal
• Objetivos Específicos
• Contenidos
• Estrategias Metodológicas
• Recursos Didácticos
• Estrategias de Evaluación
• Fuentes Documentales
• Anexos

• Otras Actividades Realizadas

FASE IX: INSTRUMENTO DE REGISTRO SOAP.

FASE I. ESQUEMA DE PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Identificación del Paciente

Nombre y Apellidos: M. CH.

C.I. 12.380.042  

N° de Historia: 18061.

Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas, 09/11/1957.

Edad: 58 años.

Sexo: F.

Nacionalidad: Venezolana.

Estado Civil: Concubinato.

Grado de Instrucción: Técnico Medio

Ocupación: Oficios del Hogar

Rol Familiar: Religión: Católico.

Dirección: Monte Pio, Carretera F, Casa S/N

FASE II. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 07/10/2015

Motivo de Ingreso: SCA Angina de Pecho, con HTA tipo ligera, obesidad.

Diagnóstico Inicial: Miocardiopatía doble

• HTA II
• Obesidad

Valoración Inicial.

Paciente femenino de 58 años de edad HTA diagnosticado hace 5 años con control irregular quien consulta por presentar desde hace aproximadamente 02 horas dolor torácico localizado en región precordial irradiado a región centro lateral izquierda y miembro superior izquierdo acompañado de epigastralgia de intensidad.

Examen Físico.

•  Ojos: Simétricos, normoreactivo a la luz conjuntiva húmedas.

• Oídos: Pabellones articulares implantados simétricamente.

• Cara: Simétrica.

• Nariz: Sin desviación, fosas nasales permeables simétricas sin secreción, sentido olfativo presente.

• Boca: Húmeda arqueada dentales completo sin prótesis.

• Cuello: Simétrico no doloroso, sin adenopatía, sistema respiratorio: pulmones simétricos normal, sin tensión aparentemente ambos.

• Tórax: Simétrico normal expansible sin núcleos agregados.

• Mamas: volumen normal.

• Pulso: 90

• Tensión arterial: 176/60mmhg

• Temperatura: 37º

• Frecuencia cardiaca: 95

• Abdomen globoso.

• Miembro superior: mancha normal.

FASE III. ANTECEDENTES DE SALUD

• Personales:

• HTA hace 20 años

• Familiares:

Madre: Viva (Frecuencia Cardiaca Vascular Inmuno, HTA, Litiasis Renal).

Padre: Vivo (HTA)

Abuela Materna: Viva (Hipertensa).

Abuelo Materno: Vivo (Diabético).

Abuelo Paterno: Fallecido por cáncer de colon.

Abuela Paterna: Viva (Hipertensa).

FASE IV. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Fecha: 07/10/2015

Usuario de 58 años femenino quien ingresa al servicio por presentar dolor precordial manifestado por diaforesis náuseas y vómitos acompañados de HTA se decide su ingreso.

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